Рак почки, диагностика и лечение

Рак почки составляет около 3% от всех злокачественных новообразований. Преимущественно возникает в возрасте 50-70 лет и чаще встречается у мужчин. С точки зрения гистологической классификации, 90% злокачественных опухолей — аденокарцинома.

Строение и функции почек

Строение почек человека

Почки — парные органы мочевыделительной системы человека, находящиеся в брюшной полости. Через почки с мочой из организма выводятся конечные продукты азотистого обмена, чужеродные и токсические соединения (включая многие лекарства), избыток органических и неорганических веществ. Они участвуют в обмене углеводов и белков, в образовании биологически активных веществ.

Орган также вырабатывает вещества, помогающие контролировать кровяное давление и вырабатывать эритроциты. В непосредственной близости к верхнему полюсу каждой почки располагаются надпочечники. Почки вместе с надпочечниками окружены слоем жировой ткани и наружным слоем фиброзной ткани.

Факторы риска

Пока точная причина появления онкологических заболеваний, в частности, в почке не известна. Однако существуют вполне определенные факторы риска, которые способствуют развитию злокачественных опухолей. Нидже приведены некоторые из них:

— Курение
— Ожирение
— Гипертония
— Генетическая предрасположенность. Если кто-то из семьи перенес это заболевание, то остальные члены семьи тоже попадают в группу риска.
— Заболевание Хиппель-Линдау. Оно наследуется аутосомно-доминантно, обусловлено мутацией гена-супрессора опухолевого роста (VHL), локализованного на коротком плече 3-й хромосомы. Люди с таким заболеванием также имеют кисты или опухоли в глазах, мозге, других частях тела.

Факторы риска выявляются на основании усредненных статистических данных, многие, попадающие в эту группу риска, не сталкивались с онкологией почек, и, наоборот, существует немало примеров людей, менее подверженных заболеванию, у которых оно проявилось. Чтобы снизить риск развития рака, следует отказаться от ряда вредных привычек, например, курения. Для курящих людей, перенесших рак почки, отказ от курения значительно снижает вероятность возникновения других видов онкологии (например, рака легких, пищевода или рака полости рта), других заболеваний легких или сердца. Назначенное лечение у некурящих приводит к лучшим результатам.

Следует обращать внимание на питание и проходить регулярные профилактические осмотры. К сожалению, более эффективного метода не существует: ключ к успешному избавлению от онкологического заболевания – его ранняя диагностика.
Симптомы

Рак почки на ранних стадиях может протекать бессимптомно и нередко проявляется через несколько лет после возникновения новообразования. Самые распространенные признаки следующие:

Урологические симптомы:

— гематурия — кровь в моче (моча ржавого или темно-красного цвета с кровяными сгустками),
— боль в области поясницы, боль в почке после гематурии,
— пальпируемая опухоль (у 15% больных).

Общие проявления:

— анорексия, значительная потеря веса,
— артериальная гипертензия, потливость,
— отечность ног.

Паранеопластические симптомы:

— эритремия, анемия (нарушения в составе крови),
— гиперкальциемия (повышения кальция в плазме крови),
— синдром Штауфера (увеличение размеров печени),
— синдром Кушинга,
— амилоидоз (нарушение белкового обмена).

Все эти проявления могут быть вызваны не только злокачественной опухолью: другие проблемы со здоровьем, например, инфекции или кисты на почках проявляются схожим образом. При обнаружении каких-либо из перечисленных симптомов, лучше незамедлительно обратиться к врачу.
Лечение

Основным методом лечения рака почки служит хирургия: полное, либо частичное удаление почки (нефрэктомия). С появлением новых возможностей хирургии в онкологии, открытая операция может заменяться малоинвазивными процедурами:

— Резекция опухоли проводится с помощью специализированного инструмента через небольшие разрезы: лапароскопическая нефрэктомия.
— Помимо хирургической резекции используется криохирургия и радиочастотная абляция.

Лучевая терапия при онкологии почки неэффективна, т.к. новообразование устойчиво к облучению, однако с появлением возможности радиохирургического лечения на устройстве «Кибер нож» (т.е. высокой интенсивности и узкой направленности), в некоторых случаях радиохирургический контроль опухолевого процесса представляет альтернативу системной терапии.

В качестве системной терапии применяются два основных метода медикаментозного воздействия на злокачественные клетки: иммунотерапия и целевая терапия. Также используется и химиотерапия, однако имеет сравнительно невысокую эффективность. Разрабатываются новые подходы к лечению, в частности, иммуносупрессивная аллогенная трансплантация стволовых клеток с целью частичного замещения иммунной системы больного донорской.

Тактика лечения рака почки определяется стадией заболевания, которая уточняется в ходе дополнительных диагностических исследований. Ниже представлены стратегии, выработанные Национальным Институтом Онкологии США.

Стадия I

Новообразование полностью расположено в почке и не превышает 7 см. в размере. На этой стадии могут применяться следующие методики:

— органосохраняющая резекция опухоли,
— радиочастотная абляция опухоли,
— обычная нефрэктомия,
— расширенная радикальная нефрэктомия,
— радиохирургическое лечение,
— внешняя лучевая терапия (паллиативная),
— артериальная эмболизация (паллиативная терапия).

Резектабельные новообразования почки на первой стадии имею хороший прогноз после резекции, пятилетняя выживаемость превышает 90%. Хирургическое вмешательство проводится с минимальным возможным удалением здоровых тканей, для небольших опухолей применяются малоинвазивные методики, например, радиочастотная абляция, при которой злокачественные клетки разрушаются под действием температуры, создаваемой на конце радиочастотного зонда, подводимого к опухоли эндоскопически. Также применяется лапароскопическая нефрэктомия, при которой хирургическая резекция проводится малоинвазивно с применением специального микрохирургического инструментария.

В случае большой вероятности рецидива и тогда, когда размер и расположение опухоли не позволяют произвести органосохраняющую резекцию, выполняется радикальная нефрэктомия, предполагающая полное удаление почки, надпочечника, иссечение региональных лимфатических узлов. Такая операция требует открытого доступа.

Также для удаления новообразований почки может, в некоторых случаях, применяться радиохирургическое облучение (опухоли почки стойки к стандартной лучевой терапии, однако сфокусированное высокоинтенсивное облучение эффективно удаляет злокачественные клетки)

Стадия II

На второй стадии опухоль расположена в почке, но превышает 7см в размере. Для резектабельных опухолей используются те же виды резекции, что и на первой стадии. Однако органосохраняющие операции проводятся значительно реже. Также резекция может проводиться с адъювантной и неоадъювантной лучевой терапией, применение которой, согласно исследованиям, улучшает прогноз. Для пациентов, которые не могут перенести операцию используются иммунотерапия, комбинированная иммуно и химиотерапия, облучение, а также симптоматические вмешательства (эмболизация).

Стадия III

Опухоль не выходит за пределы почечной фасции, однако может распространяться на надпочечник, на почечную и полую вены ниже или выше диафрагмы. В случае, когда нет признаков поражения региональных лимфатических узлов, тактика лечения аналогична II стадии: основным методом служит радикальная нефрэктомия. Если раковые клетки обнаруживается во второй почке, при отсутствии противопоказаний может быть проведена двусторонняя нефрэктомия с последующим диализом или трансплантацией.

При наличии метастаз в одном лимфатическом узле (более 1 пораженного ЛУ – 4 стадия) радикальная нефрэктомия проводится совместно с лимфаденэктомией. Помимо оперативного лечения может рассматриваться применение иммунотерапии.

Стадия IV и метастатический рак

На 4 стадии опухоль распространяется за пределы почечной фасции. Поскольку в исключительных случаях удается повести исцеляющую резекцию, основной упор ставится на современные методы целевой терапии, иммунотерапии, а также комбинированной терапии. Возможно применение следующих методов.

Радикальная нефрэктомия (только при отсутствии удаленных метастаз).
Резекция для уменьшения размера опухоли.

Медикаментозная терапия, среди препаратов:

— темсиролимус,
— сунитиниб,
— пазопаниб,
— бевацизумаб с/без интерферон- альфа,
— эверолимус,
— сорафениб,
— интерферон- альфа,
— препараты IL-2.

Паллиативная лучевая терапия.

Методы локальной терапии в основном носят симптоматический характер, однако в ряде случаев частичная резекции опухоли с последующей иммунотерапией интерферон- альфа повышает выживаемость в три раза по сравнению с медикаментозным лечением без хирургии. Для пациентов с немногими удаленными метастазами или их отсутствием может быть показана радикальная нефрэктомия. Согласно клиническим исследованиям, за счет этого улучшается прогноз, даже для пациентов с метастазами в головной мозг.

Успеха удалось также достичь и при определенных видах системного лечения. Цитекинетическая иммунотерапия препаратами интерферон- альфа и IL-2 дает положительный ответ у 1/5 пациентов, примерно у 1/10 пациентов наступает почти полная ремиссия опухоли. Другие виды медикаментозной терапии, за счет которых удалось достичь положительных результатов в лечении 4 стадии – антиангиогенетики, не дающие опухоли создавать кровеносные сосуды и лишающие её питания, а также другие препараты целевого действия.

Одним из перспективных методов лечения метастатического рака почки служит аллогенная иммуносупрессивная трансплантация стволовых клеток: цель метода состоит в замещении (частичном) иммунной системы больного иммунной системой донора, который подбирается таким образом, чтобы внедренные клетки не были враждебными по отношению к здоровым клеткам пациента, однако распознавали злокачественные клетки как чужеродные и противостояли опухолевому процессу. При этом для частичного уничтожения собственных клеток ИС больного проводится действие химиотерапевтическими препаратами. Этот метод принципиально отличается от применения трансплантации костного мозга для лечения лейкемии, где основной эффект достигается за счет высоких доз химиотерапии: рак почки имеет стойкость к химиотерапии и её применение обусловлено необходимостью иммуносупрессивного действия. В настоящее время активно проводится совершенствование этого подхода, последние клинические исследования свидетельствуют о 40-45% положительных ответов, 10-12% полной ремиссии и 8-10% летальных исходов (главным образом из-за т.н. реакции «трансплантат против хозяина»).