Злокачественная меланома

Меланома: причины и факторы развития
Точные причины развития меланомы неизвестны. Эксперты относят меланому к мультифакторным заболеваниям. При этом основным фактором, способствующим развитию болезни, считается ультрафиолетовое излучение.

Негативный эффект ультрафиолета связан с его разрушающим действием на ДНК. Кроме того, ультрафиолет снижает местный иммунитет кожи, таким образом, блокируя естественную противоопухолевую защиту.

Среди прочих факторов риска развития меланомы кожи в настоящее время выделяют следующие:

наличие меланомы у близких родственников;
1-2-й фототипы и склонность к солнечным ожогам (светлые или рыжие волосы, белая кожа, голубые глаза) [2]$
большое количество (больше 50) невусов;
солнечные ожоги (даже полученные в детстве).
применение искусственных источников ультрафиолета (например, соляриев), особенно до 30-летнего возраста.

Виды меланом
По гистологическому признаку различают несколько вариантов меланом.

Поверхностно распространяющаяся меланома. Наиболее часто встречающийся вариант. По статистике поверхностно распространяющаяся меланома встречается в 70-75% случаев заболевания. Данная форма меланомы может возникать как на фоне имеющихся невусов, так и на неизмененной коже. В этом случае меланома представляет собой бляшку, имеющую неодинаковый окрас и неровный контур. Как правило, при поверхностно нарастающей меланоме изменения происходят медленно. В среднем, только спустя 4-5 лет происходит быстрая трансформация: новообразование проникает в глубинные слои кожи, что негативно сказывается на прогнозе. У мужчин поверхностно распространяющаяся меланома чаще всего локализуется на спине, а у женщин – на ногах.
Узловая меланома. Данная разновидность меланомы встречается в 10-20% случаев. Узловая меланома считается наиболее агрессивной формой меланомы. Чаще всего узловая меланома возникает на неизмененной коже. Она представляет собой темный узелок или папулу. Она удваивается в размерах на протяжении нескольких месяцев. Кроме того, узловая меланома, как правило, кровоточит и изъязвляется. Если вовремя не удалить узловую меланому, то прогноз крайне неблагоприятный.
Акролентигинозная меланома. Эта разновидность опухоли встречается в 8-10% случаев. Она также известна как подногтевая меланома. Возникает на коже ладоней, подошв, подногтевой области и имеет характерные гистологические черты, сходные с лентиго меланомой. Чаще всего акролентигиозная меланома встречается у темнокожих лиц.
Лентиго-меланома. Эта разновидность меланомы встречается реже остальных – в 10-12% случаев. Как правило, лентиго-меланома возникает у пожилых людей старше 65 лет. Такая форма меланомы представляет собой темно-коричневые пятна диаметром 2-5 мм на открытых участках тела. Для лентиго-меланомы характерна длительная фаза роста в горизонтальном направлении, чем объясняется благоприятный прогноз при таком диагнозе.
Беспигментная меланома. Представляет собой тип меланомы, которая не производит пигмент. Это может быть любая из 4-х основных типов меланом и наиболее часто относится к небольшим категориям образований, таких как спитцоидная меланома, десмопластическая меланома, нейротропная меланома и другие.
Встречается менее,чем в 10% от всех случаев меланом. Беспигментная меланома бывает розового, красного или легкого светло-коричневого цвета, может иметь четкие границы. Их можно спутать с доброкачественными образованиями или предположить, что это немеланоцитарный рак кожи, что тем самым приведет к поздней диагностике и, возможно, худшему прогнозу.

Существует более десятка других разновидностей меланом, которые встречаются крайне редко.

Как и любое другое злокачественное заболевание, меланомы классифицируют по стадиям. Выделяют 4 стадии развития меланомы.

Первая стадия – толщина новообразования не превышает 2 мм, а регионарные и отдаленные метастазы опухоли отсутствуют.
Вторая стадия – толщина новообразования составляет более 2 мм; регионарные и отдаленные метастазы отсутствуют.
Третья стадия – поражение близлежащих лимфатических узлов.
Четвертая стадия – меланома сопровождается отдаленными метастазами.

Симптомы меланомы
Меланома чаще встречается на коже шеи, головы, конечностей. Наиболее частая локализация меланомы у мужчин –грудная клетка, спина и верхние конечности, а у женщин – нижние конечности, грудь. Наиболее опасен эпидермальный (пограничный) невус, который чаще встречается на коже ладоней, мошонки, подошв. Клинически меланома выглядит как плотный опухолевый узелок интенсивно черного цвета, иногда с голубоватым оттенком. Значительно реже встречаются беспигментные меланомы розоватого цвета, которые выглядят как лишенные пигмента узелки. Размеры опухолей различны – от 0,5 до 2–3 см в диаметре. Нередко образование имеет эрозированную кровоточащую поверхность с уплотненным основанием.

Симптоматика поверхностно-распространяющейся меланомы лучше всего описывается аббревиатурой ABCDE.

A (Asymmetry) – Ассиметрия. Если родинка симметрична, то она, как правило, не представляет опасности. Если же симметрии нет, то это повод для обращения к врачу.
B (Border) – Края. У здоровой родинки края ровные и четкие. У меланомы они часто неровные и нечеткие.
C (Color) – Цвет. Если родинка окрашена сразу в несколько цветов, то это повод для скорейшего обращения к врачу. Часто такая полихромия является свидетельством злокачественного перерождения.
D (Diameter) – Диаметр. Как правило, диаметр нормальных родинок не превышает 0,5 см. Если размеры больше, то это может указывать на развитие злокачественного процесса, поскольку размеры меланом часто больше, чем 0,5 см в диаметре.
E (Evolution) – Эволюция (или динамика). Если нормальная родинка не меняет своего цвета,размеров и контуров, то для меланомы характерна определенная динамика процесса. Возможно изменение размера, цвета или структуры родинки. Если вы замечаете подобные изменения, то это повод для скорейшего обращения к врачу.

Особенности узловой меланомы
Имейте в виду, что правило ABCDE не характерно для узловой меланомы. Формирующийся узелок изначально может быть симметричным и иметь ровные границы. Он может быть окрашен в черный или сине-черный цвет. Диаметр узловой меланомы может быть любым. Единственное, что объединяет узловую и поверхностно-распространяющуюся меланому – это динамика процесса. Со временем узелок увеличивается в размерах, в области опухоли пациенты иногда ощущают боль и чувство жжения.

Диагностика меланомы
Как правило, диагностика меланомы не представляет большой сложности для врача. Диагностика заболевания состоит из нескольких этапов.

Осмотр у врача-дерматоонколога. В американских, европейских и украинских руководствах отмечено, что первичный осмотр пациента при подозрении на меланому должен проводить специалист, имеющий навыки ранней диагностики злокачественных опухолей кожи [3,4]. В ходе осмотра врач использует специальные оптические приборы (дерматоскоп). Кроме того, врач также проводит осмотр регионарных лимфатических узлов. На основании данных физикального обследования специалист принимает решение о целесообразности дальнейших исследований.
Инструментальная диагностика. В зависимости от стадии заболевания рекомендовано проведение УЗИ регионарных лимфоузлов, рентгенологических исследований (для выявления метастазов), а также МРТ головного мозга с применением контрастного вещества.
Биопсия. Проведение биопсии обязательно для подтверждения диагноза. Кроме того, рекомендуется проведение патогистологического исследования удаленной опухоли.
Молекулярно-генетическое тестирование. В ряде случаев при меланоме кожи и метастазах проводятся молекулярно-генетические тесты на мутации гена BRAF и c-Kit. Информация о наличии мутаций в данных генах позволяет врачам подобрать правильные лекарства для таргетной терапии метастатической меланомы

Лечение меланомы
Наиболее эффективным методом лечения меланомы является хирургическое удаление пораженной ткани. При операции врач удаляет как саму меланому, так и участок здоровой ткани вокруг нее. В зависимости от стадии меланомы пациенту может потребоваться дополнительное лечение.

На начальных стадиях, как правило, меланома удаляется полностью, а пациент остается абсолютно здоровым. Единственное условие – пациент должен регулярно осматриваться у врача-онкодерматолога, поскольку наследственная предрасположенность к меланоме может еще раз проявиться в виде нового опухолевого процесса.

Рассмотрим тактику лечения меланомы в зависимости от стадии заболевания.

Стадия 0. Иссечение меланомы с захватом 0,5-1,0 см здоровой ткани в амбулаторных условиях.

Стадия I. Органосохраняющее повторное иссечение опухоли после биопсии в амбулаторных условиях. Широкое удаление опухоли в условиях стационара (отступая от края на 1-2 см). При формировании обширного дефекта кожи применяют лоскуты и трансплантаты. Иногда иссекают прилежащие к опухоли лимфатические узлы.

Cтадия II. Рассматриваются разные варианты в зависимости от индивидуальной ситуации.

Широкое иссечение первичного опухолевого очага, в сочетании с исследованием регионарных лимфатических узлов на наличие метастазов.
Широкое удаление меланомы и регионарных лимфатических узлов в один или два этапа.
Сочетание широкого удаления опухоли с поддерживающей терапией (химио- или иммунотерапия).
Cтадия III. Широкое хирургическое удаление опухоли (отступая от края на 2 см). Пластическое закрытие дефекта, удаление регионарных лимфоузлов, химио- и иммунотерапия.

Cтадия IV. При компенсированном общем состоянии пациентов и отсутствии выраженного синдрома опухолевой интоксикации проводится комплексное лечение по индивидуальным схемам с применением таргетной терапии, химиотерапии, паллиативной лучевой терапии. Паллиативные хирургические вмешательства выполняются по санитарным показаниям или в связи с осложненным течением болезни. Паллиативная лучевая терапия проводится по индивидуальным показаниям в зависимости от тяжести состояния пациента и симптомов заболевания.

Осложнения меланомы
Основное осложнение меланомы – это метастазирование (распространение клеток опухоли и поражение других тканей и органов). Меланома распространяется гематогенным путем (по кровеносным сосудам), при этом метастазы могут осесть в любом органе: легкие, печень, головной мозг, кости, а также по лимфатической системе, при этом поражаются лимфатические узлы.