Рак щитовидной железы

ГУЗ «Краевой клинический онкологический диспансер» Департамента здравоохранения Краснодарского края, Краснодар, Россия

По литературным данным, экстратиреоидная распространенность опухолей щитовидной железы достигает 15-17%. Высокий процент наблюдаемой 6-тилетней выживаемости в Краснодарском крае при высокодифференцированных формах рака диктует применять все возможные методы лечения, в том числе и радикальные комбиниро­ванные хирургические вмешательства.

Цель. Проанализировать выполненные в условиях ГУЗ «Краевой клинический онкологический диспансер» комбинированные опера­ции больным с распространенным на гортань и пищевод раком щи­товидной железы.

Материалы и методы. В ГУЗ «Краевой клинический онкологи­ческий диспансер» в отделении опухолей головы и шеи в течение 2003-2007 гг. пролечено 14 пациенток, которым выполнено ком­бинированное хирургическое вмешательство по поводу экстратире-оидного распространения рака щитовидной железы с поражением гортани и пищевода.

Результаты. С целью уточнения степени распространенности опухолевого процесса мы выполняли данным больным фиброла-рингоскопию, фиброэзофагоскопию и компьютерную томографию. Оперативный доступ осуществляли фортунообразным разрезом, что позволяло выйти к пораженным органам одномоментно. После экстирпации гортани формировалась стома и выполнялась частичная или циркулярная резекция шейного отдела пищевода с формирова­нием эзофагостомы. Через 9 месяцев мы выполняли реконструк-тивно-пластическую операцию у 12-ти пациенток по восстановлению проходимости пищевода.

Выводы. Распространенный рак щитовидной железы (на соседние органы) прогностически неблагоприятен. Однако радикализм проведен­ного комбинированного хирургического вмешательства обеспечивает высокий процент наблюдаемой выживаемости больных с одновремен­ным вовлечением в опухолевый процесс щитовидной железы, гортани и пищевода: из 14 прооперированных пациенток в настоящее время живы 10 пациенток (2 умерли от осложнений, связанных с оперативным вме­шательством, еще 2 — от сопутствующих заболеваний).

ИММУНОЦИТОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ РАКЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Волченко Н.Н., Славнова Е.Н., Решетов И.В., Голубцов А.К., Савостикова М.В.

ФГУ Московский Научно-исследовательский институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, Москва, Россия

Иммуноцитохимическое исследование при раке щитовидной железы помогает в дифференциальной диагностике различных гистологических форм рака, а в некоторых случаях позволяет устано­вить характер патологического процесса в щитовидной железе.

Цель нашего исследования — оценить возможности иммуноци-тохимического исследования в цитологической диагностике рака щитовидной железы.

Материалом исследования послужили дооперационные тонкоигольные биоптаты 124 больных, прооперированных в МНИОИ им.П.А. Герцена по поводу различных заболеваний щитовидной железы. Выполнено 367 иммуноцитохимических исследований. Медуллярный рак диагностирован цитологически и подтвержден иммуноцитохимически у 23 больных. Прт медуллярном раке щито­видной железы наблюдалась положительная экспрессия кальцито-нина, хромогранина А и синаптофизина и отсутствовала экспрес­сия тиреоглобулина. В четырех наблюдениях дифференциальный диагноз проводился между мелкоклеточным вариантом медулляр­ного рака и лимфомой. В двух наблюдениях выраженная экспрес­сия CD45, CD30, CD20 и отрицательная CD3, CD15, кальцитонина и тиреглобулина позволили диагностировать В-клеточную крупнокле­точную лимфому. В двух наблюдениях при сходной цитологической картине опухолевые клетки экспрессировали кальцитонин и не экс-прессировали тиреоглобулин и лимфоидные маркеры, что позволило установить диагноз мелкоклеточного варианта медуллярного рака. Интересны также два наблюдения, где экспрессия кальцитонина клетками опухоли позволила установить фолликулярный и онкоци-тарный варианты медуллярного рака.

Для наиболее распространенного папиллярного рака ЩЖ характер­на экспрессия тиреоглобулина и TTF-1, цитокератинов, преимущест­венно высокомолекулярных, особенно ЦК-19. Коэкспрессия HBME-1, ЦК-19 и CD44v6 часто подтверждает злокачественный характер па­пиллярных эпителиальных образований щитовидной железы. Частота обнаружения их в ПР, по данным нашего исследования, соответствен­но 78, 98 и 80%. Нами иммуноцитохимически подтвержден диагноз папиллярного рака в 38 наблюдениях, причем в двух случаях диагнос­тирован один из самых неблагоприятных по клиническому течению вариант папиллярного рака из высоких клеток.

В двух наблюдениях установлен диагноз фолликулярного рака. Опухолевые клетки экспрессировали тиреоглобулин и TTF-1, экс­прессия кальцитонина отсутствовала. Для ФР характерна экспрес­сия низкомолекулярных цитокератинов, HBME-1, галектина -3, Bcl-2, р27.

Только проведение иммуноцитохимии с коэкспрессией тиреог-лобулина и кальцитонина позволило диагностировать у 3 больных диморфный вариант медуллярно-фолликулярного рака.

Недифференцированный рак ЩЖ был в 8 исследованиях. Клет­ки опухоли не экспрессировали ни кальцитонин, ни тиреоглобулин. В анаплазированном раке резко положителен Tp53, редко TTF-1, цитокератины экспрессируются в 80%, ЭМА — в 30-50%, РЭА -менее 10%.

У четверых больных благодаря иммуноцитохимическому иссле­дованию подтвержден метастатический характер поражения щито­видной железы. В двух наблюдениях диагностированы метастазы рака молочной железы: клетки опухоли не экспрессировали ни кальцитонин, ни тиреоглобулин и в то же время наблюдалась экс­прессия эстрогенов, прогестерона. В одном наблюдении установ­лен метастаз рака кишки: клетки опухоли не экспрессировали каль-цитонин, тиреоглобули, ЦК7, но наблюдалась экспрессия РЭА, ЦК20, Cdx2. В одном наблюдении диагностирован метастаз меланомы: отме­чается положительная экспрессия HMB-45 (меланосомный антиген), и отсутствие экспрессии кальцитонина и тиреоглобулина.

Проведение цитогистологических сопоставлений показало, что иммуноцитохимический метод позволяет в 95% случаев устано­вить гистологическую форму рака щитовидной железы.

АНАЛИЗ ВЫПОЛНЕННЫХ ПОВТОРНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ РАКЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В КРАСНОДАРСКОМ КРАЕВОМ ОНКОДИСПАНСЕРЕ

Гащенко А.Д.

ГУЗ «Краевой клинический онкологический диспансер» Департамента здравоохранения Краснодарского края, Краснодар, Россия

Заболеваемость раком щитовидной железы среди женщин Крас­нодарского края растет. В структуре онкозаболеваемости женского населения данная опухоль входит в первую пятерку локализаций, составляя 5,2%. Проблема повторных операций при раке щитовид­ной железы является одной из актуальных в связи с нерадикаль­ностью выполненных оперативных вмешательств в учреждениях неонкологического профиля и только в небольшом проценте слу­чаев с истинным прогрессом заболевания.

Цель. Проанализировать причину выполнения повторных опе­раций при раке щитовидной железы.

Материалы и методы. Проведен анализ всех проведенных оперативных вмешательств при раке щитовидной железы в отде­лении опухолей головы и шеи ГУЗ «Краевой клинический онколо­гический диспансер» в 2002-2008 гг.

Результаты. За последние 7 лет в отделении опухолей головы и шеи ГУЗ ККОД выполнено 369 повторных операций по поводу рака щитовидной железы. Все больные были женщины, 88,1% из них на момент первой операции были в трудоспособном воз­расте до 55 лет. Нерадикальность первого хирургического вме­шательства, проведенного в учреждениях неонкологического профиля, потребовала выполнения второй операции в 90,5% (у 334 женщин) случаев (первая группа). Повторные операции, обусловленные нерадикальностью выполненной первой операции, проводились в сроки от 1,5 месяцев до 5-ти лет после первого хирургического вмешательства. Только в 9,5% от всех повтор­ных операций необходимость их выполнения возникла в случае истинных рецидивов спустя 3 и более лет после первой операции (вторая группа пациенток).

В первой группе объемом первой операции являлись: резекция доли — 78,7%, гемитиреоидэктомия — 21,3%. Объемом второй операции являлись: тиреоидэктомия — 94,3%, операции на лим-фоколлекторах — 5,7%. Во всех случаях повторного гистологичес­кого исследования результатом был рак щитовидной железы. У 312 женщин первой группы (93,4%) распространенность процесса на момент первой операции была T1-2N0M0.

Во второй группе объемом первого хирургического вмеша­тельства были: гемитиреоидэктомия — в 82,8% (29 пациенток), субтотальная резекция щитовидной железы — в 8,6% и тиреи-одэктомия в 8,6% случаев. Во всех случаях после повторной операции (тиреоидэктомии и фиациально-футлярной лимфодис-секции) диагностирован гистотип опухоли, наблюдаемый после первой операции.

Выводы. Таким образом, необходимость выполнения повтор­ных операций при раке щитовидной железы чаще всего связана с недостаточно квалифицированно проведенной первой операцией, ошибками в диагностике распространенности рака щитовидной железы, недостаточным уровнем цитологической диагностики или, вообще, отсутствием таковой.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ СРЕДИННОГО СТЕНОЗА ГОРТАНИ В ХОДЕ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО И РЕЦИДИВНОГО РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Гинзбург ГА, Гинзбург А.Г.

ГУЗ Свердловский областной онкологический диспансер, Екатеринбург, Россия

Одним из наиболее тяжелых осложнений тиреоидэктомии являет­ся срединный стеноз гортани, связанный с повреждением возвратных нервов и, обычно, приводящий к необходимости наложения трахеос-томы и дальнейшему канюленосительству.

Материал и методы. Для хирургической реабилитации этой группы больных мы использовали экстраларингеальную опера­цию, предложенную Ярославцевым Ю.И. (1973) под названием экстраларингеальная аритеноидопексия. За период с 1980 по 2008 гг. выполнено 38 подобных операций. Мы выполнили экстраларин-геальную коррекцию практически всем нуждавшимся в ней больным Свердловской, Курганской, Тюменской и Челябинской областей.

31 больного удалось деканюлировать на 15-25 сутки после опе­рации. 3-е больных деканюлированы после повторной операции на другой стороне, проведенной через 2-4 месяца после первой.

У 4х больных мы применили данную методику в ходе операции на первичном очаге при местнораспростаненных опухолях при уже имеющемся параличе гортани с одной стороны и необходимости пе­ресечения возвратного нерва с другой.

3-м больным в ходе операции наложена трахеостома. На 3-5 день после операции больные деканюлированы. У одного больного удалось обойтись без наложения трахеостомы.

Выводы. Мы считаем экстраларингеальную аритеноидопексию достаточно эффективной и надеемся, что она займет достойное место в числе реабилитационных операций при имеющемся средин­ном стенозе, а также для предупреждения срединного стеноза в ходе расширенных операций на щитовидной железе.

РАСШИРЕННЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ЛЕЧЕНИИ

МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОГО И МЕТАСТАТИЧЕСКОГО РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Голубцов А.К., Решетов И.В., Севрюков Ф.Е.

ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, Москва, Россия

Цель — улучшение результатов лечения больных местно-распро-страненным и метастатическим раком щитовидной железы с ис­пользованием современных методов морфологической диагностики, комплекса прогностических факторов и современных хирургических технологий.

Методы. В отделении микрохирургии МНИОИ им. П.А. Герцена проводится обследование и лечение больных с распространенными регионарными и отдаленными метастазами высокодифференци-рованного рака щитовидной железы. В период с 2005 по 2009 гг. было проведено лечение больных с метастазами в лузлы средос­тения, печень, прямые мышцы живота, мышцы длинных разгибате­лей спины, мягкие ткани ягодичной области, мягкие ткани бедра, позвоночник, ребра, глотку и пищевод. Учитывая локализацию, и распространенность опухолевого процесса, был использован следу­ющий клинико-диагностический комплекс, включающий в себя: уль­тразвуковое исследование с трехмерной реконструкцией, компьютер­ная томография с трехмерной реконструкцией, магнитно-резонансная томография, позитронно-эмисионная томография, остеосцинтигра­фия, тонкоигольная и толстоигольная трепанобиопсия метастазов, помимо стандартного цитологического и гистологического исследова­ния проводилось иммуноцитохимическое и иммуногистохимическое исследование. После определения распространенности опухолевого процесса пациентам были выполнены расширенные хирургические вмешательства в зависимости от локализации опухолевого процесса. После получения данных планового морфологического исследования больные были направлены на лечение радиоактивным йодом, либо проводилась лечебная гормототерапия.

Результаты. Радикально прооперированы 9 пациентов, у 4 боль­ных после диагностического введения радиоактивного йода данных за прогрессирование процесса не получено, период наблюдении составил 5 лет.

Выводы. Развитие хирургической техники и инструментальной базы позволяет выполнять расширенные хирургические вмеша­тельства при распространенных регионарных и отдаленных ме­тастазах рака щитовидной железы, даже при неэффективности лучевой терапии радиоактивным йодом, сохраняя трудовую и со­циальную активность.

РОЛЬ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

В КОМБИНИРОВАННОМ

ЛЕЧЕНИИ МЕСТНОРАСПОСТРАНЕННОГО

РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Гончар А.Г., Чистяков А.А., Фефелова И.И,Темниченко Д.П., Чистякова Л.В, Дьячков О.Н.

Донецкий областной противоопухолевый центр, Донецк, Украина

Цель работы. Улучшить качество и увеличить продолжитель­ность жизни больных с первично нерезектабельным раком щи­товидной железы.

Задачи исследования. 1. Изучить эффективность паллиа­тивного лечения нерезектабельного рака щитовидной железы. 2. Изучить эффективность ТГТ в лечении нерезектабельного рака щитовидной железы. 3. Обосновать необходимость проведения предоперационной ТГТ у больных с местнораспространенным пер­вично нерезектабельным раком щитовидной железы.

Материалы и методы. Проанализированы результаты комби­нированного лечения 87 больных с нерезектабельным раком щи­товидной железы находившихся на лечении в ДОПЦ в период с 2000 по 2008 гг. Большинство (78 больных) были старше 50 лет. Жен­щин было в два раза больше чем мужчин. У всех больных наблюдали клинику компрессионного синдрома со сдавлением органов шеи, в связи с чем как первый этап лечения им провели курс ТГТ по ра­дикальной программе. У 46 больных после проведенной лучевой терапии опухоль значительно уменьшилась в объеме, что позволи­ло выполнить тотальную тиреоидэктомию в радикальном объеме. При морфологическом изучении в 37 случаях диагностирован дифференцированный рак, в 9 случаях — медуллярный. Количество послеоперационных осложнений в изучаемой группе больных прак­тически не отличалось от таковых после обычных тиреоидэктомий. После операции явления компрессионного синдрома нивелирова­ны у всех пациентов. В последствии 8 больным проведены курсы химиотерапии, 21 больной получил лечение радиоактивным йодом. Средняя продолжительность жизни после проведенного лечения со­ставила для дифференцированных форм рака — 4,4 года, для медул­лярного — 2,8 лет.