Немелкоклеточный рак легкого

Общие сведения
Немелкоклеточный рак легких (НМРЛ) составляет до 85% всех злокачественных новообразований данной локализации. Остальные 15% приходятся на долю мелкоклеточного рака. Основными гистологическими типами НМРЛ являются аденокарцинома, плоскоклеточный и крупноклеточный рак. У мужчин онкопатология легких встречается в 2 раза чаще, чем у женщин. Средний возраст при постановке диагноза – 65-70 лет. Ввиду того, что в 75% случаев при первичном обращении диагностируется местнораспространенный (III стадия) или метастатический НМРЛ (IV стадия), проблема ранней диагностики и выбора оптимального лечебного алгоритма стоит в онкопульмонологии очень остро.

Причины НМРЛ
Факторы канцерогенеза, вызывающие рак легкого, одинаковы для различных типов заболевания. В этиологии немелкоклеточного рака главенствующая роль отводится вдыханию табачного дыма и воздействию поллютантов на дыхательную систему:

Курение. Табакокурение остается ведущей причиной рака легкого: в Европе курильщиками являются 90% заболевших мужчин и 80% женщин. Риск НМРЛ увеличивается пропорционально стажу курения, меньшее значение имеет количество выкуриваемых сигарет. Пассивное курение несет несоизмеримо меньший вред, чем активное, однако его роль также нельзя недооценивать.
Вредные производственные факторы. Значимое влияние на статистику заболеваемости оказывают профессиональные вредности. Среди них – воздействие радона, мышьяка, асбестовой пыли, кадмия, продуктов сгорания угля, лакокрасочных паров и растворителей. В группе риска по развитию немелкоклеточного рака легкого находятся работники горнодобывающей промышленности, строители, кочегары, сварщики, покрасчики, художники и др.
Экологическое загрязнение. Уровень заболеваемости НМРЛ выше в городах, чем в сельской местности, что подчеркивает значение состояния окружающей среды в его возникновении. Факторами онкогенного риска выступают продукты сгорания топлива, промышленные выбросы химических, металлургических, нефтеперерабатывающих, мусороперерабатывающих и других предприятий.
Генетическая предрасположенность. У пациентов с немелкоклеточным раком легкого прослеживается индивидуальная онкологическая предрасположенность. Она может быть связана с определенными мутациями в онкогенах и антионкогенах, полиморфизмом генов, продукты экспрессии которых принимают участие в метаболизме канцерогенных веществ.
Факторы риска
Разные морфологические варианты НМРЛ имеют свои гендерные и этиологические особенности. Так, плоскоклеточная карцинома легких чаще встречается у мужчин и преимущественно связана с курением. Аденокарцинома, напротив, в наименьшей степени сопряжена с никотиновой зависимостью ‒ риску ее развития больше подвержены женщины, принимающие эстрогены в качестве ЗГТ.

С риском развития немелкоклеточного рака ассоциированы следующие заболевания:

ХОБЛ;
пневмокониозы (асбестоз);
туберкулез;
интерстициальные болезни легких;
бронхиальная астма.
Патогенез
Патогенетические механизмы НМРЛ гетерогенны. Кроме прямого действия канцерогенов на респираторный тракт, существенную роль в инициации онкопроцесса играют генетические повреждения.

Канцерогенные агенты оказывают влияние на генетический аппарат клетки, запуская инактивирующие мутации в генах-супрессорах и активирующие мутации в онкогенах. Значимым фактором патогенеза НМРЛ, связанного с курением, выступает полиморфизм генов ферментов метаболизма ксенобиотиков, в частности, цитохромов. На сегодняшний день изучена связь повышенного риска возникновения немелкоклеточного рака легких с полиморфизма генов CYP1A1, GSTM1, hOGG1, мутациями EGFR, BRAF и др.

Большое значение в развитии опухолевой трансформации имеет хроническое воспаление, вызванное длительным воздействием раздражающих веществ, присоединением инфекции. Гибель бокаловидных и реснитчатых клеток приводит к снижению барьерной функции эпителия. Прямой контакт клеток базального слоя с канцерогенами вызывает их повреждение. На этом фоне усиливается выработка цитокинов и факторов роста, запускающих клеточную пролиферацию.

Нарушаются регенерационные процессы, что сопровождается базальноклеточной гиперплазией и метаплазией, а в дальнейшем ‒ дисплазией эпителия. В очагах дисплазии крупных бронхов (центральный рак легкого) преимущественно развивается мелкоклеточный рак и плоскоклеточная карцинома. Периферический рак, кроме перечисленных типов, может быть представлен аденокарциномой, бронхиолоальвеолярным раком.

Курение — главный фактор риска немелкоклеточного рака легких
Курение — главный фактор риска немелкоклеточного рака легких
Классификация
Согласно гистологическим характеристикам, выделяют 3 типа немелкоклеточного рака легких, которые объединяют общие особенности биологического развития, клинического течения и лечебной тактики:

аденокарцинома – составляет около 40% рака легкого, развивается из железистых клеток, продуцирующих бронхиальный секрет;
крупноклеточный (низкодифференцированный) рак – диагностируется в 10-15% случаев, чаще представлен нейроэндокринной карциномой. Вместе с аденокарциномой относится к неплоскоклеточному раку;
плоскоклеточная (эпидермоидная) карцинома – составляет порядка 25-30%, происходит из эпителиальных клеток.
При стадировании НМРЛ используется TNM-классификация от 2017 года. Первичная опухоль кодируется латинской буквой Т (tumor):

Тх – визуально (рентгенологически, эндоскопически) опухоль не определяется, однако при цитологическом исследовании бронхиального секрета или мокроты могут быть обнаружены атипичные клетки;
Т0 – нет данных за новообразование;
Тis – преинвазивная карцинома (рак in situ);
Т1 – опухоль диаметром до 3 см без признаков инвазивного роста;
Т2 – опухоль более 3, но менее 7 см в диаметре, переходящая на главный бронх или висцеральную плевру либо вызывающая ателектаз, пневмонит;
Т3 – опухоль диаметром свыше 7 см, либо прорастающая грудную стенку, диафрагму, диафрагмальный нерв, париетальную плевру и перикард;
Т4 – независимо от размера опухоль инвазирует сердце, магистральные сосуды, пищевод, трахею, возвратный нерв, позвонки либо имеется дополнительный узел в другой доле этого же легкого.
Наличие метастазов в регионарные лимфоузлы обозначают кодом N (nodus):

Nx – оценка регионарных лимфоузлов не представляется возможной;
N0 – метастазы в регионарном лимфатическом бассейне отсутствуют;
N1 –метастазы в перибронхиальных, воротных, легочных лимфоузлах на стороне первичной опухоли;
N2 – метастазы в лимфоузлы средостения на стороне опухоли;
N3 – метастазы в лимфоузлы средостения, воротные, надключичные лимфоулы, в т. ч. с противоположной стороны.
Для обозначения отдаленных метастатических очагов используют код M (metastasis):

Mх – оценка метастазов невозможна;
М0 – отсутствие отдаленных метастазов;
М1 – отдаленные метастазы подтверждены.