Не принимать с пищей в связи с увеличением концентрации действующего вещества. Можно ли нарушить инструкцию и выиграть от этого?

Нередко мы видим в инструкциях к препаратам предупреждения о том, что их нельзя принимать с едой (или, наоборот, на пустой желудок), с определенными видами пищи или напитками (например, с грейпфрутовым соком). Чаще эти предупреждения связаны с тем, что активность препаратов при нарушении правил приема снижается. Однако бывает и наоборот – нарушение приема ведет к возрастанию концентрации и принятая терапевтическая доза становится токсичной.

Однако ведь из этого можно сделать и другой вывод – весьма простым и дешевым методом (просто приемом пищи или напитков одновременно с лекарством) можно уменьшить дозу принимаемого препарата, при этом достигая действующей концентрации в крови. Эти предположения не имели бы особого значения для препаратов, которые стоят 100 рублей на прием, но для онкологических препаратов, стоящих десятки и сотни тысяч рублей за месяц приема, подобная экономия могла бы быть очень кстати. Как показывает внутреннее чутье, кое-кто из коллег наверняка использовал этот прием для лечения пациентов, которые не могут обеспечить терапию в полных дозах. Но, увы, до недавнего времени никто не подтвердил эффективность и безопасность данного метода в рамках полноценного клинического исследования. Теперь подтверждение получено. Жаль, что это простое и элегантное исследование опять провели не мы.

Как показало исследование, доложенное на конференции Genitourinary Cancers Symposium (GU ASCO 2017) в Орландо (Флорида), пациенты с распространенным раком предстательной железы могут принимать лишь 1/4 стандартной дозы абиратерона ацетата в случае, если прием осуществляется не на пустой желудок, как рекомендует инструкция, а одновременно с завтраком, содержащим незначительное количество жиров. При этом эффективность терапии оказывается сопоставимой со стандартной дозой, принятой на пустой желудок (как рекомендовано в инструкции и использовалось в рамках рандомизированного исследования, послужившего поводом для регистрации препарата). Очевидно, что это может привести к снижению цены терапии абиратероном на 75%. Обычно пациенты принимают препарат на протяжении 12-18 месяцев, что при «американских» ценах на лекарства (примерно 9000$ на месяц терапии абиратероном ацетатом) может привести к снижению стоимости терапии и позволит экономить на терапии одного пациента от 81 до 121,5 тысяч долларов.

Как отмечали исследователи, хорошо известно, что абиратерон гораздо лучше всасывается с пищей. Однако он, как и многие другие противоопухолевые лекарства для перорального приема, исследовался в рамках клинических исследований только при приеме натощак. Причина этого достаточно умозрительна, но предполагается, что прием натощак позволяет в большей степени «унифицировать» фармакокинетику препарата, чем прием с различными видами пищи, которые трудно стандартизировать. Тем не менее, данные ретроспективных исследований и единичных наблюдений позволяли предположить, что использование абиратерона одновременно с пищей может быть эффективно и безопасно. Но одно дело предположить (что мы делаем весьма регулярно и часто потом сожалеем, когда читаем чужие исследования, подтверждающие наши догадки), другое дело – доказать. Что, как нам кажется, блестяще сделала группа ученых, доложивших это исследование.
В рамках проспективного многоцентрового исследования II фазы 72 пациента с распространенным раком предстательной железы, попадающие под показания для назначения абиратерона ацетата (АА), были рандомизированы на получение 250 мг АА одновременно с завтраком, содержащим небольшое количество жира, и стандартной дозы АА – 1000 мг натощак.

В рамках исследования, первичной целью которого являлся ответ по уровню простат-специфического антигена (ПСА), уровень данного маркера оценивался ежемесячно. Среднее логарифмическое уменьшение уровня ПСА к третьему месяцу терапии в числовом выражении оказалось больше в группе, получавшей АА в редуцированной дозе вместе с едой – 1,59 против -1,19 в группе, принимавшей стандартную дозу препарата на пустой желудок. Таким образом, автором удалось подтвердить, что подобный подход как минимум не хуже, чем стандартный режим приема (исследование носило дизайн non-inferiority). Медиана времени до прогрессирования по уровню ПСА составила примерно 14 месяцев в обеих группах (P=0,53). Предварительный анализ фармакокинетики также не показал отличия в пиковой концентрации препарата в обеих группах; кроме того, фармакокинетические показатели были более гомогенными (имели меньшую вариабельность) в группе, принимавшей 250 мг АА вместе с пищей. Пациенты, принимавшие препарат вместе с пищей, также имели лучшую переносимость терапии – у них реже отмечался дискомфорт в желудочно-кишечном тракте, чем в группе больных, принимавших препарат в полной дозе натощак.

Безусловно, уровень ПСА не является «мерилом» выигрыша пациента от терапии. Однако при «расширении» арсенала препаратов, в том числе и дорогостоящих, он с большим удовольствием учитывался. И нам кажется, что в условиях жесткого дефицита бюджета игнорировать эти данные явно не стоит.
С учетом того, что у многих лекарств существует подобный «пищевой эффект» – увеличение абсорбции в 10-15 раз при приеме с жирной пищей и в 4-5 раз при приеме с пищей, содержащей небольшое количество жира (как было в этом исследовании – хлопья, обезжиренное молоко, яйца), нас, похоже, ждут в будущем интересные сюрпризы. Возможно и (наконец) в виде исследований в нашей стране.