Опухоли мочевого пузыря

Мочевой пузырь является самой частой локализацией всех опухолей мочевого тракта. Мужчины заболевают чаще женщин (в соотношении 4:1). Наиболее часто заболевание наблюдается в возрасте 50-70 лет. Опухоли могут располагаться во всех отделах мочевого пузыря, однако наиболее частой локализацией являются боковые и задняя стенки, а также треугольник Льето. В 95% случаев опухоли мочевого пузыря имеют эпителиальное происхождение. Они бывают доброкачественными (папиллома) и злокачественными, например, рак мочевого пузыря (сосочковый, переходноклеточный и плоскоклеточный рак; аденокарцинома).

Папиллому мочевого пузыря, несмотря на морфологическую, доброкачественность строения, следует считать предраковой опухолью, поскольку она склонна к частому рецидивированию и озлокачествлению.Доброкачественные неэпителиальные опухоли — фибромы, миомы, фибросаркомы, гемангиомы — встречаются крайне редко. Несколько чаще встречаются саркомы, которые рано дают гематогенные и лимфогенные метастазы.

Среди этиологических факторов большое значение придают различным химическим агентам, в числе которых видное место отводится анилиновым красителям. Большое значение в возникновении опухолей мочевого пузыря имеет стаз мочи. Различные канцерогенные агенты из окружающей среды, в частности курение, Могут способствовать заболеванию раком мочевого пузыря.В литературе дискутируется также вирусная теория происхождения опухолей мочевого пузыря.

Симптомы
Наиболее частыми симптомами являются гематурия и дизурия. Макрогематурию как первый симптом заболевания отмечают у 75% больных. Дизурию наблюдают в 1/3 случаев; эта частота увеличивается по мере увеличения стадии заболевания.

Гематурия чаще бывает тотальной, с бесформенными сгустками. При локализации опухоли в области шейки может наблюдаться терминальная гематурия. Гематурия нередко имеет перемежающийся характер, что может приводить к несвоевременной диагностике. Реже симптомом опухоли пузыря является микрогематурия. При затрудненном оттоке из мочевого пузыря, а также распаде опухоли часто развиваются вторичные циститы и восходящий пиелонефрит, что значительно усугубляет тяжесть клинического течения заболевания.

Диагностика
Помимо выявления опухоли мочевого пузыря, необходимо установить стадию процесса. Важное значение имеет бимануальная пальпация при опорожненном мочевом пузыре и полном расслаблении мышц брюшного пресса, что достигается применением наркоза или спинномозговой анестезии. Общий анализ мочи часто устанавливает наличие микрогематурии и лейкоцитурии.

Цитологические исследования осадка мочи служит ценным подспорьем в диагностике, когда удается обнаружить опухолевые клетки. Определенное значение цитологическое исследование осадка мочи имеет при массовых обследованиях рабочих, занятых в химическом производстве и на других промышленных предприятиях. Ведущее место в диагностике принадлежит цистоскопии. Этот метод позволяет обнаружить опухоль, получить представление о характере, размерах, локализации ее, состоянии слизистой оболочки вокруг опухоли, взаимоотношении ее с устьями мочеточников.

Эндовезикальная биопсия служит ценным вспомогательным диагностическим методом, однако отрицательные результаты ее не отвергают диагноза опухоли. В то же время ответ о доброкачественности процесса также не всегда соответствует истинному характеру его, поскольку при биопсии не всегда удается получить необходимые участки опухоли, в частности из ее основания.

Среди рентгенологических исследований важную роль играет экскреторная урография с нисходящей цистографией. При этом удается определить не только локализацию и размеры опухоли, но и состояние верхних мочевых путей. Для уточнения степени инфильтрации стенки мочевого пузыря используют цистографию. Наиболее демонстративные данные получают от применения осадочной цистографии в сочетании с перицистографией.

Дифференциальный диагноз должен проводиться с туберкулезными, сифилитическими язвами, эндометриозом, вторичными опухолями, прорастающими в мочевой пузырь из предстательной железы, прямой кишки, матки или придатков.

Лечение
Метод лечения выбирают с учетом следующих факторов:

1) анатомо-гистологической классификации;

2) локализации опухоли;

3) общего состояния больного;

4) предшествующего лечения.

Хирургические методы.

1. Эндовезикальную электрокоагуляцию применяют при неинфильтрирующих папиллярных опухолях мочевого пузыря на ножке, небольших размеров.

2. Трансуретральную электрорезекцию используют при больших поверхностных опухолях и множественном поражении.

3. Сегментарную резекцию применяют при больших одиночных опухолях верхушки или боковых стенок. Имплантация мочеточника необходима, если процесс находится вблизи устья.

4. Тотальную цистэктомию предпринимают в тех случаях, когда опухоль больших размеров, инфильтрирует стенку пузыря и располагается в области треугольника или шейки. Операция может включать удаление тазовых лимфатических узлов, предстательной железы, семенных пузырьков и уретры (по показаниям).

Цистэктомию производят при отсутствии отдаленных метастазов и удовлетворительном общем состоянии больного. Операция может быть предпринята в два этапа — отведение мочи с последующей цистэктомией, или одновременно. Наиболее распространенными приемами отведения мочи являются уретеросигмоанастомоз, уретерокутанеостомия, пересадка мочеточника в изолированный отрезок подвздошной кишки.

Лучевое лечение применяют в комплексе с хирургическими методами. Предоперационная лучевая терапия чаще показана для достижения операбельности опухоли. Послеоперационную лучевую терапию проводят при множественном папилломатозе, радикальное оперативное лечение которого далеко не всегда возможно, а также при недостаточной радикальности оперативного вмешательства по поводу рака. У неоперабельных больных лучевое лечение используют в качестве паллиативного средства, для снятия болей и прекращения гематурии.

Лекарственная противоопухолевая терапия в самостоятельном применении малоэффективна. Однако в комплексе с операцией и облучением, она может улучшить результаты лечения.

Прогноз
Наиболее благоприятен прогноз у больных с поверхностными хорошо дифференцированными опухолями мочевого пузыря и своевременным началом лечения. Важными условиями благоприятного прогноза являются длительное диспансерное наблюдение, систематический цистоскопический контроль (первый год каждые 3 мес, в течение следующих 3 лет — каждые 6 мес, а затем один раз в год).