Аутоиммунный тиреоидит с узлообразованием

В настоящее время подтвержден факт увеличения частоты как тиреоидной патологии вообще, так и аутоиммунных заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) в частности. Элементы аутоиммунизации могут присутствовать в патогенезе многих патологических состояний и являться причиной диффузных, узловых и диффузно-узловых гиперплазий органа, а также фактором риска развития злокачественных новообразований исследуемой локализации. Наиболее частым показанием к проведению тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАПБ) при аутоиммунным тиреодите (АИТ) является наличие узловых образований в ЩЖ, требующих проведения дифференциального диагноза с аденомами или рака щитовидной железы.

Особое значение в рассматриваемом здесь вопросе, т. е. в степени риска трансформации АИТ в РЩЖ, имеет узлообразование. При любом гистологическом варианте АИТ на фоне диффузных изменений могут возникать аденомы из А и В клеток ЩЖ, имеющие трабекулярное или папиллярное строение. Наибольший интерес, применительно к данной теме, представляют данные о дифференциальной морфологии узловых форм АИТ и РЩЖ. Обращаясь к ультразвуковой диагностике (УЗИ) опухолей ЩЖ, нужно заметить, что в отношении доброкачественных узлов или тиреоаденом, сонография является необходимым и достаточным средством верификации диагноза. Мы фокусировали внимание на анализе разноплановых, точнее неоднозначных данных, полученных в процессе цитологических, гистологических исследований с использованием ТАПБ.

Целью данного исследования стала выработка оптимальной тактики хирургического лечения больных с узловыми образованиями ЩЖ на фоне АИТ после полученного цитологического заключения фолликулярная опухоль.
Уточнить диагноз заболевания во многих ситуациях, в том числе и при АИТ с узлообразованием помогает ТАПБ, особенно в сочетании с ультразвуковым контролем положением иглы. Однако ее эффективность значительно снижается при наличии в ЩЖ множественных узловых образований и по мере увеличения размеров узла. Неуклонный рост заболеваемости раком щитовидной железы заставляет искать новые пути выявления ранних его форм и совершенствовать тактику обследования и лечения узловых образований щитовидной железы.

В работе представлены результаты оперативного лечения 164 пациентов с диагнозом фолликулярная опухоль после проведенной ТАПБ на фоне АИТ с узлообразованием. В ряде случаев даже при получении необходимого цитологического материала возникали определенные сложности в его оценке. Так, если папиллярный, медуллярный и анапластический рак при цитологическом исследовании выявляются с достаточно высокой степенью достоверности, то отличить фолликулярную форму рака от аденомы из фолликулярных клеток крайне сложно. Прежде всего, это связано с тем, что при ТАПБ невозможно выявить два очень важных признака злокачественности: наличие клеток в сосудах и прорастание капсулы узла. При такой цитологической картине показано оперативное лечение.

Доля фолликулярного рака составила 14,02%, фолликулярно-папиллярного 9,7%, папиллярного 1,8% и медуллярного 1,2%. Выбор объема оперативного вмешательства на щитовидной железе строился с учетом морфологической структуры, распространенности патологического процесса в железе и необходимости соблюдения принципов радикальности. При цитологически подтвержденной папиллярной карциноме, фолликулярном раке и более распространенной папиллярной карциноме выполняли тиреоидэктомию с билатеральным удалением клетчатки с лимфоузлами VI зоны шеи. При медулярном раке гистологически исследованного удаленного препарата выявлены множественные микроочаги медуллярного рака ЩЖ на фоне С-клеточной гиперплазии.

Особенности хирургических вмешательств при АИТ обусловлены патогенезом этого заболевания. Как известно, в его основе лежит аутоиммунный процесс с образованием антител к тиреоглобулину, микросомальному тиреоидному антигену, поверхностному антигену тиреоцитов, а также тиреоидстимулирующих аутоантител (антитела к ТТГ- рецептору) и т. д. Однако в аутоиммунное воспаление вовлекаются не только клетки ЩЖ, но и окружающие ткани, и органы (фасции, мышцы, трахея, пищевод, гортанные нервы, сосуды). У большинства больных АИТ, у некоторых пациентов с раком ЩЖ, аденоматозным и коллоидным зобом, вследствие перенесенного аутоиммунного воспаления наблюдается интенсивное спаяние фасций шеи между собой, мышцами шеи, с ЩЖ, сосудами, что отмечалось уже в начале оперативного вмешательства.

Выводы: Сопоставление данных ТАПБ с результатами окончательного гистологического исследования тканей с диагнозом фолликулярная опухоль на фоне АИТ, удаленных во время операции, показало, что данный метод является довольно чувствительным и специфичным в диагностике природы очаговых поражений щитовидной железы. Клинический опыт показывает, что ранние формы рака щитовидной железы до настоящего времени далеко не всегда выявляются даже современными инструментальными методами. Вместе с тем, возвращаясь к ранее проведенному анализу с результатами интраскопического, точнее УЗ-исследования ЩЖ, нельзя не признать, что клинических и интраскопических данных недостаточно для надежной диагностики, тем более для дифференциальной диагностики этих заболеваний.

Очевидно, что клиническое обследование и интроскопию ЩЖ нужно дополнять другими средствами и методами. Таким дополнением, существенно повышающим эффективность УЗИ и сонографии ЩЖ, является ТАПБ ткани ЩЖ. В целом, нужно признать, что ТАПБ, дополняемая набором современных лабораторно-морфологических методик оценки биоптатов, позволяет с большой точностью диагностировать АИТ с узлообразованием, а также информативна в диагностике предопухолевых и опухолевых образований на фоне этих тиреопатий. Не случайно, после операции и соответствующего гистологического исследования нередки случаи уточнения, вернее, пересмотра диагноза не только от АИТ или РЩЖ, но и наоборот. В этой связи, есть необходимость совершенствовать этот объективный метод диагностики, уточняя показания, улучшая технику и обогащая методическое сопровождение ТАПБ. АИТ может имитировать казуистически редко встречающийся диффузный склерозирующий папиллярный рак — гистологический подвариант папиллярного рака, характеризующийся диффузным вовлечением целой доли щитовидной железы или даже всего органа. Таким образом, сочетание узловых образований щитовидной железы с АИТ не является исключением в плане показаний к ТАПБ.

В целом, можно заключить, что в соответствии с приведёнными и принятыми большинством экспертов во всем мире показаниями к ТАПБ щитовидной железы, каковыми являются пальпируемые и/или превышающие 1,5 см в диаметре узловые образования, факт сочетания последних с какими-либо заболеваниями щитовидной железы не имеет особого значения. Независимо от результатов цитологического исследования при наличии клинических признаков злокачественной трансформации следует добиваться хирургического лечения и гистологического уточнения диагноза.