Болезнь Кастлемана

Общие сведения
Необычные клинические проявления были впервые описаны американским патологом В. Кастлеманом в 1954 году. Спустя 2 года на основе полученных данных выделена нозологическая единица, которая получила название болезнь Кастлемана (БК), или ангиофолликулярная лимфоидная гиперплазия. В 1972 году установлены морфологические особенности заболевания и произведено его разделение на гистологические типы. Предполагаемая частота встречаемости – 1 случай на 100 тыс. населения, всего в литературе описано около 400 больных. У 70% пациентов симптоматика развивается в возрасте до 35 лет.

Причины
В современной онкогематологии нет единой концепции по этиологической структуре заболевания. Ранее высказывались теории дистопированной вилочковой железы, опухоли сосудистого происхождения, нетипичного варианта неходжкинской лимфомы. Такие гипотезы не получили убедительных доказательств. Развитие болезни Кастлемана у иммунокомпрометированных пациентов связывают с вирусом герпеса 8-го типа (HHV-8).

При изучении медицинских историй пациентов с БК установлен ряд ассоциированных патологий, которые повышают вероятность лимфопролиферативного синдрома. Болезнь Кастлемана сочетается с аутоиммунными процессами, множественной миеломой, POEMS-синдромом (11-24% случаев) и заболеваниями кожных покровов (13%). Независимым фактором риска называют ВИЧ-инфекцию, особенно ее терминальную стадию при уменьшении уровня CD4-лимфоцитов менее 200 клеток/мкл.

Патогенез
Ключевым звеном формирования болезни Кастлемана называют гиперпродукцию интерлейкина-6 (IL-6). Вещество участвует в иммунном ответе, процессах кроветворения и развитии острофазовой воспалительной реакции. Интерлейкин вырабатывается разными типами клеток в гиперплазированных лимфатических узлах. С его эффектами на лимфоциты и кровеносные сосуды связывают общие симптомы интоксикации, которые возникают при мультицентрической форме БК.

Такими же механизмами объясняется вирусная этиология заболевания. HHV-8 выделяет вирусный интерлейкин-6, который может напрямую связываться с клеточными рецепторами и вызывать ряд неопластических изменений. Вирус стимулирует выработку сосудистого эндотелиального фактора роста, который отвечает за увеличение проницаемости капилляров и повышенный неоангиогенез.

Классификация
По расположению очагов лимфатической гиперплазии разделяют локализованную и мультицентрическую формы. В зависимости от морфологии ранее выделяли два варианта болезни Кастлемана: гиалино-васкулярный (ГВВ) и плазмоклеточный (ПКВ). После уточнения причинных факторов заболевания была принята новая гистопатогенетическая классификация, согласно который признано существование 4-х варианта БК:

Гиалино-васкулярный локальный. Характеризуется поражение одного лимфатического узла, увеличением числа лимфоидных фолликулов и усилением кровообращения интерфолликулярных зон. При гистологическом изучении определяются гиализинизованные зародышевые центры и отсутствие митозов.
Плазмоклеточный локальный. От предыдущего варианта он отличается гистологическим строением лимфатических узлов. Определяются расширенные зародышевые центры с узкой мантийной зоной, гиперплазированные межфолликулярные области.
Мультицентрический. Это вид болезни Кастлемана характеризуется множественным поражением лимфатических узлов, смешанно-клеточной или плазмоклеточной морфологией. Он сопровождается выраженными местными и общими клиническими признаками.
HHV-8-ассоциированный плазмобластный. Особый вариант мультицентрической формы, который возникает у людей, живущих с ВИЧ. В 84% он сочетается с POEMS-синдромом.
Увеличение шейных лимфоузлов
Увеличение шейных лимфоузлов
Симптомы болезни Кастлемана
Чаще всего заболевание поражает лимфатические узлы средостения. К типичным локализациям гиперплазии также относят шейные, подмышечные и забрюшинные лимфоузлы. Лимфатический узел имеет диаметр 1-25 см, чаще всего диагностируются опухоли размером 6-7 см. Кожа над ним не изменена, субъективные неприятные ощущения отсутствуют, поэтому пациенты редко обращаются к врачу на раннем этапе.

Мультицентрический и плазмоклеточный варианты патологии зачастую вызывают системные нарушения здоровья. У больных возникает субфебрильная лихорадка, повышенная потливость, мышечная слабость. Аппетит снижается, поэтому пациенты постепенно худеют. Гепатомегалия возникает у 63% людей с болезнью Кастлемана, в 33-79% случаев она сочетается с увеличением селезенки.

На поздних стадиях заболевания клинические проявления зависят от локализации гиперплазированной лимфатической ткани. Поражение узлов средостения сопровождается охриплостью голоса, затруднением дыхания и глотания, болями в грудной клетке. Разрастание внутрибрюшных лимфоузлов вызывает боли в животе, диспепсические расстройства, нарушения мочеиспускания.

Осложнения
Наиболее опасной признана мультицентрическая форма, которая зачастую сопровождается полиорганной недостаточностью – основной причиной гибели пациентов с синдромом Кастлемана. Ситуация ухудшается при сочетании болезни с саркомой Капоши и ВИЧ-инфекцией, на фоне которых присоединяются оппортунистические инфекции. Общая 5-летняя выживаемость находится на уровне 55%.

При локальных формах основной проблемой остается нарушение функции соседних органов. Поражение внутрибрюшных узлов чревато развитием механической кишечной непроходимости, нарушением поступления желчи в 12-перстную кишку. При поражении средостения возможна дыхательная недостаточность. При этом показатели выживаемости намного лучше: 94,5% пациентов живут дольше 5 лет после постановки диагноза.