Боли при онкологии — симптомы и лечение

По данным Росстата, количество пациентов со злокачественными новообразованиями растёт: впервые данный диагноз был установлен в 2014 году у 510 500 человек. В 2015 году эта патология была обнаружена уже у 524 300 человек, а в 2016 году — у 530 500 человек Это может быть связано как с увеличением заболеваемости, так и с улучшением диагностики. Смертность от онкологических заболеваний составляет примерно 300 000 человек в год.Болевой синдром при онкозаболеваниях встречается у 24-86% пациентов в процессе лечения злокачественной опухоли и у 21-46% пациентов в стадии ремиссии. С учётом наличия в России более 3 400 000 таких пациентов, становится очевидным, что количество нуждающихся в обезболивающей терапии велико, тем более, что в терминальной (последней) стадии онкологического процесса частота встречаемости боли достигает почти 100%.

Согласно определению Международной Ассоциации по изучению боли (IASP), болевое ощущение — это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с существующим или возможным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения.

Острая боль является нормальным ответом организма на воздействие повреждающего агента на ткани. Хроническая боль длится более трёх месяцев и выходит за рамки времени, требующегося для восстановления поражённых тканей организма.

При онкологических заболеваниях боль нередко имеет несколько причин:

первичное травмирующее воздействие опухоли — сдавление, растяжение тканей;
выделение опухолью химических веществ (медиаторов), которые могут провоцировать боль;
вовлечение в опухоль нервных стволов;

Симптомы болей при онкологии
Боль сама по себе является симптомом заболевания и представляет собой различной степени выраженности неприятные ощущения, которые могут по-разному ощущаться пациентами.

Боль оценивается по субъективному ощущению и описанию пациента и зависит от личностных, культурных и социальных особенностей. Используемые описания весьма разнообразны: боль может быть ноющей, грызущей, жгучей («как будто кипятком обдали», «жжёт как от крапивы»), пульсирующей, дергающей, сверлящей, тупой, режущей и т. д.

Также боль характеризуют в зависимости от остроты и длительности её присутствия: приступообразная, периодическая или постоянная. В этой ситуации очень важен тщательный опрос пациента для формирования полноты картины болевых ощущений конкретного больного. При этом всегда следует уточнять и вторичные болевые симптомы (в других зонах или другого характера, например, одновременная жгучая боль при поражении слизистой кишечника и боль тупого характера в поясничной зоне при метастазах), на которые пациент может не жаловаться, переключив всё внимание на основную боль. Это особенно важно при выборе метода хирургического лечения.

На начальной стадии онкозаболеваний болевой синдром может не беспокоить человека, так как размеры опухоли ещё не велики и не раздражают рецепторы.

Патогенез болей при онкологии
Патогенез возникновения боли является многокомпонентным, с участием:

периферических чувствительных рецепторов;
химических веществ — медиаторов (таких как гамма аминомасляная кислота, серотонин, эндорфины и энкефалины, простагландины, субстанция Р, глутамат, норэпинефрин, брадикинин и др.);
проводящих путей болевой чувствительности;
подкорковых и центральных центров ощущения и восприятия боли.

Боль первично возникает при раздражении ноцицепторов (механическое, температурное или химическое раздражение), передающих ощущение по нервным волокнам (быстрые миелинизированные А-дельта волокна и медленные С-волокна) в задние рога спинного мозга, где переключаются на спиноталамический тракт противоположной стороны.

Цепочка передачи нервных импульсов
Далее импульс проходит через подкорковые центры (таламус) и оценивается в зоне чувствительной коры. При этом в анализе и оценке болевого импульса участвуют и другие различные структуры, отвечающие за память и эмоциональное восприятие (лимбическая система, островковая доля, гиппокамп, поясная извилина).

В формировании хронической боли имеет большое значение центральная сенситизация (избыточный ответ ноцицептивных нейронов в центральной нервной системе на нормальное или подпороговое раздражение). Противоболевая система работает за счёт подавления активности интернейронов (промежуточных нервных клеток) в задних рогах спинного мозга. Противоболевые стимулы могут исходить из коры передних отделов поясной извилины, миндалевидного тела, гипоталамуса, с участием серого вещества около водопровода мозга, ядер продолговатого мозга.

Осложнения болей при онкологии
Осложнения при хроническом болевом синдроме в значительной степени связаны с прогрессированием и осложнениями основного заболевания и проводимой лекарственной терапией.

Использование наркотических анальгетиков может приводить к запорам, тошноте, сонливости, формированию физической, реже — психической зависимости, в редких случаях передозировки — к снижению артериального давления и дыхательным нарушениям.

Инвазивные методы лечения боли также имеют свои специфические для каждого вида процедуры или операции осложнения. Отсутствие достаточного контроля за болью ведёт к снижению качества жизни, нарушениям сна, депрессии, нарушению социализации и т.д.

Болевой синдром совместно с другими осложнениями онкозаболеваний (чувством усталости и эмоциональным истощением) может стать причиной экзистенциального стресса больного. Приступы боли приводят к тревожности пациента в связи со страхом рецидива боли. По этой причине важна психотерапевтическая поддержка больных с болевым синдромом

Применение ненаркотических анальгетиков (неопиоидов) — первый этап лечения хронической боли слабой и средней интенсивности. Препараты, используемые на этой ступени: аспирин, парацетамол и другие анальгетики-антипиретики. На этой стадии возникают ограничения терапии вследствие побочных действий препаратов и наличия «потолка» обезболивания (дальнейшее наращивание дозы препарата уже не усиливает обезболивающий эффект).

Вторая ступень характеризуется усилением боли, несмотря на повышение дозы препаратов первой ступени. К слабым опиатам, назначаемым на этой ступени, относятся кодеин, дионин, и трамал (трамадол). Эти препараты представлены в различных формах выпуска, удобных для использования пациентом (капсулы, капли, свечи и ампулы).

Дальнейшее нарастание болевого синдрома и недостаточный эффект от проводимого лечения требует использования препаратов третьей ступени — просидола, норфина (нопен, бупренорфин), морфина, дюрогезика. Формы выпуска также могут быть разные — ампулы, таблетки, сублингвальные таблетки, свечи, пластырь.

Однако, даже соблюдение рекомендаций не решает всех проблем, связанных с медикаментозной терапией, таких как развитие толерантности (устойчивости) к препаратам и возникновение физической зависимости от них. Появление психической зависимости при использовании адекватно подобранной терапии наркотическими анальгетиками встречается гораздо реже, но всё же возможно. Часть проблем решается комбинацией препаратов и добавлением дополнительной (адъювантной) терапии (такие препараты, как кортикостероиды, антидепрессанты, противосудорожные препараты).

По данным ВОЗ около 20-30% пациентов всё равно не получают достаточного обезболивания даже при адекватно проводимой терапии. В связи с этим разумным представляется необходимость комплексного подхода к пациентам с болевым синдромом, в котором должно быть место и инвазивным методам лечения боли (от малотравматичных (через прокол) — так называемые пункционные вмешательства, до открытых нейрохирургических вмешательств). К терапии таких пациентов должен привлекаться и специалист по лечению боли — это может быть нейрохирург, квалифицирующийся на лечении болевого синдрома, и/или анестезиолог).

В то время, как медикаментозная противоболевая терапия имеет системные рекомендации и может быть проведена в должном объёме, осуществление интервенционного (с помощью хирургических манипуляций) лечения боли пока не получило достаточного практического развития в России.