Диабетическая нейропатия при сахарном диабете

При сахарном диабете может страдать любая часть периферической нервной системы и возникать диабетическая нейропатия. Считается, что в основе всех таких нарушений лежит усиление инсулин независимого альдозоредуктазного пути превращения глюкозы, имеющего место в нервной ткани. Этот путь приводит к образованию сорбитола, обладающего нейротоксическим эффектом. О важности этого механизма свидетельствуют опыты с применением ингибиторов альдозоредуктазы (которые предотвращают развитие нейропатии при экспериментальном диабете), хотя в некоторых случаях существенная роль принадлежит и другим факторам, например поражению мельчайших сосудов, питающих нервы. Значительное место в патогенезе нейропатии при недостаточной компенсации диабета может занимать также аномальное гликозилирование белков нервной ткани. И опять-таки строгий контроль гликемии уменьшает частоту и тяжесть соответствующих нарушений.

Почти у всех больных с впервые выявленным диабетом можно обнаружить замедление скорости проведения импульса по двигательным нервам, что нередко исчезает после снижения уровня сахара в крови. Двигательная нейропатия периферических (часто малоберцового и переднего большеберцового) или черепных (особенно III, IV, VI или VII пары черепно-мозгового нерва) нервов может быть причиной первого обращения больного диабетом к врачу или может развиваться позднее. Симптомы часто возникают остро. В их основе, помимо гистологических изменений в самих нервах, лежит, вероятно, тромбоз микрососудов, а не непосредственное нарушение метаболизма. Клинические симптомы нередко полностью исчезают самопроизвольно, независимо от терапии.

Периферическая сенсорная нейропатия
Уже в момент диагноза можно обнаружить небольшое и обратимое замедление скорости проведения импульса по чувствительным нервам. Однако клинически явная периферическая сенсорная нейропатия — относительно позднее осложнение диабета, проявляющееся потерей чувствительности (анестезия) и/или аномальными ощущениями (парестезия). В основе этих нарушений лежат, вероятно, метаболические факторы, связанные с активацией инсулиннезависимых путей превращения глюкозы (альдозоредуктазного и неферментативного гликозилирования). По данным всех исследований, частота и тяжесть нейропатии зависят от степени и продолжительности гипергликемии. Как уже отмечалось, периферическая сенсорная нейропатия является одной из основных причин изъязвления стоп. На этой стадии процесс становится необратимым.

Нейрогенная артропатия
Функциональная денервация суставов приводит к развитию нейрогенной артропатии типа синдрома Шарко, обычно поражающей голеностопные и предплюсневые суставы, что сопровождается резкой деформацией стоп, отеком и нарушением походки. Иногда при этом несколько помогают гипсовые повязки.

Диабетическая автономная нейропатия
Диабетическая автономная нейропатия может иметь многочисленные проявления, особенно при длительно существующем диабете. Зависимость этих проявлений от тяжести и продолжительности гипергликемии точно не установлена.

Симптомы диабетической автономной нейропатии
Наиболее частые из симптомов диабетической автономной нейропатии перечисляются ниже:

Постуральная гипотензия (обусловленная нарушением автономной регуляции тонуса артериол). Для лечения с успехом применяют фторкортизон и эфедрин.
Задержка опорожнения желудка (вследствие поражения блуждающего нерва). Для ускорения этого процесса применяют метоклопрамид и цисаприд.
Диабетическая диарея (вследствие нарушения иннервации кишечника); ослабление или усиление перистальтики приводит к чрезмерному размножению бактерий и зачастую — к стеаторее. Эти симптомы часто снимаются метронидазолом и антибиотиками широкого спектра действия.
Аномалии зрачка (вследствие поражения цилиарного ганглия).
Нарушения функции мочевого пузыря (из-за потери его чувствительности и поражения автономных двигательных нервов), что способствует его инфицированию, энурезу или задержке мочи. Для коррекции этих нарушений проводят операцию на шейке пузыря, а также по показаниям катетеризацию мочевого пузыря.
Импотенция (вследствие поражения эрекционных нервов) и, как следствие, мужское бесплодие. С импотенцией борются путем инъекций папаверина или простагландинов в пещеристые тела, вакуумными методами, а также путем имплантации жестких или полужестких протезов.
Диабетическую автономную нейропатию можно диагностировать с помощью ЭКГ: частота пульса не возрастает, несмотря на падение артериального давления, вызванного переменой позы; не происходит изменения его частоты и при глубоком вдохе и исчезает его реакция на пробу Вальсальвы.