Избыток адренокортикотропного гормона (АКТГ) у больного раком — диагностика, лечение

Избыточное образование адренокортикотропного гормона (АКТГ) является редко встречающимся метаболическим осложнением раков, обычно нейроэктодермальных по происхождению. Наиболее часто среди раков этот синдром отмечается при мелкоклеточной карциноме бронхов. Также его вызывают мелкие карциноиды легкого, тимуса и поджелудочной железы. Повышенный уровень АКТГ обнаружен у половины всех больных с МКЛ, и иммунореактивный АКТГ можно выделить из большинства таких опухолей. В норме АКТГ образуется из про-АКТГ, который в свою очередь образуется из про-опиомеланокортина. В случае МКЛ большая доля иммунореактивного АКТГ происходит из таких молекул-предшественников, и меньшая доля — из самого АКТГ.

Тем не менее про-АКТГ может вызывать гиперадренокортицизм (синдром Иценко-Кушинга). При МКЛ клинические проявления эктопического образования АКТГ очень нетипичны, если они наблюдаются, то клиническая картина, как правило, отличается от классического гиперадренокортицизма (синдрома Иценко-Кушинга). Обычно присутствует гипокалиемия, непереносимость глюкозы, гипертензия, пигментация и мышечная слабость, но без длительной потери веса, типичной для гиперадренокортицизма (синдрома Иценко-Кушинга). У таких больных, как правило, продвинутая стадия болезни с плохим прогнозом. Оценки частоты данного синдрома при МКЛ варьируют в зависимости от критерия, используемого для определения синдрома.

В случае вялотекущих или доброкачественных опухолей, таких как бронхиальный или тимусный карциноид, встречается типичный гиперадренокортицизм (синдром Иценко-Кушинга). Также этот синдром редко отмечается при плоскоклеточном раке легкого, аденокарциномах легкого, кишки и почки и медуллярной карциноме щитовидной железы. У детей он встречается при тимоме и ганглионейробластоме. В некоторых из этих опухолей содержатся молекулы прогормона с большим молекулярным весом, чем у нормального АКТГ, такие молекулы могут быть биологически неактивны. В редких случаях в опухоли образуется кортикотропин-рилизинг гормон, действующий на заднюю долю гипофиза, что приводит к секреции им АКТГ и тем самым возникновению гиперадренокортицизма (синдрома Иценко-Кушинга). Клинически синдром, вызванный МКЛ, редко можно спутать с другими типами гиперадренокортицизма (синдрома Иценко-Кушинга).

Сложнее ставить диагноз, если опухоль представляет собой бронхиальный карциноид. Свободный кортизол в моче повышен, а кортизол плазмы повышен значительно. При МКЛ с эктопическим АКТГ высокие дозы дексаметазона не снижают уровень кортизола в плазме в отличие от ситуации с гипофиз-зависимым гиперадренокортицизмом (синдромом Иценко-Кушинга).

У некоторых больных с АКТГ, образованным в карциноиде, произойдет снижение кортизола плазмы в ответ на дексаметазон. Содержание АКТГ в плазме очень низкое в случае автономной аденомы надпочечника или карциномы. В последнем случае кортизол плазмы может также не снижаться при приеме дексаметазона. Лечение должно быть таким же, как для первичной опухоли. Если оно неэффективно, то аминоглютетимидом и кетоконазолом можно подавить синтез стероидов.

При создании полной блокады необходимо ввести замещающую дозу гидрокортизона. Метирапон также осуществляет блокирование 11-гидроксилирования кортикостероидов, что приводит к уменьшению кортизола в плазме. Данный препарат может быть полезен для тяжелобольных до начала у них лечения конкретной опухоли, однако никакой препарат не дает длительного улучшения при отсутствии лечения самого заболевания.