Как провериться на рак всего – и бесплатно

Программой диспансеризации в России (Приложение № 2 к приказу № 124н) предусмотрен скрининг рака:

шейки матки — с 18 лет ежегодный осмотр у гинеколога (в рамках профосмотра) и раз в три года цитологическое исследование мазка с шейки матки;
молочных желез — с 40 до 75 лет маммография 1 раз в 2 года;
предстательной железы — с 45 до 65 лет анализ крови на ПСА (простат-специфический антиген) 1 раз в 5 лет;
толстого кишечника и прямой кишки — с 40 лет анализ кала на скрытую кровь 1 раз в 2 года, после 65 лет — ежегодно;
пищевода и желудка — в 45 лет эзофагогастродуоденоскопия (в том числе, кстати, и с анестезией) однократно.
Это не меньше, не реже и не позже, чем рекомендует ВОЗ. Хотя некоторые расхождения все-таки есть. Сначала – о женских и мужских проблемах.

К гинекологу — ежегодно
Например, при скрининге рака шейки матки ВОЗ рекомендует в дополнение (а не вместо!) к тому, что делают у нас, еще и тесты на вирус папилломы человека (ВПЧ). Дело в том, что почти в 100% случаев причина рака шейки матки — этот вирус. Если он не выявлен при скрининге, то следующие визиты к гинекологу можно планировать реже — 1 раз в 5 или даже в 10 лет.

Но это, в общем, опять история об экономии государственного бюджета. Женщины тревожны — и в большинстве своем все равно хотя бы раз в три года провериться захотят. А особого графика для девушек, вакцинированных от ВПЧ, пока никто не решился предложить.

В общем и целом важно понять, что рак шейки матки — один из предотвратимых (с помощью вакцинации или полового воздержания) и один из самых легко излечимых на ранней стадии видов рака. Но один из самых губительных на поздней.

Надо ли искать рак груди до 40 лет
Скрининг рака молочных желез (РМЖ) — одна из самых спорных тем в медицинском сообществе. Ни в одной стране мира женщинам без отягощенного семейного анамнеза (то есть если мама и бабушка не умерли от рака груди) не делают маммографию до 40 лет. УЗИ груди вообще нигде не делают в порядке скрининга.

Более того, ВОЗ не рекомендует проводить такое обследование даже «за свои», потому что некоторые новообразования можно или вообще не трогать, или их удаление на поздних стадиях не дает больших преимуществ по сравнению с ранним удалением — просто вы дольше подвергаетесь агрессивному лечению и дольше живете в страхе.

В то же время агрессивные формы рака груди (обычно связанные с генетическими мутациями) развиваются столь стремительно, что даже ежегодное обследование не дает гарантий своевременного обнаружения.

В общем и целом, план по РМЖ такой: если в семье не было случаев рака груди у женщин до 50 лет или рака простаты у мужчин в раннем возрасте, то вы просто вписываетесь в рамки диспансеризации. Если был, то имеет смысл сделать анализ крови на генетические мутации BRCA1 и BRCA2. Если мутации будут обнаружены, то вместе с врачом нужно будет разработать индивидуальный график обследований. Если нет — значит, как все: с 40 лет 1 раз в 2 года.

Почему на рак молочной железы обследовали не тех, кого надо
Активные споры и большие страхи, связанные с раком молочных желез, — это, как ни парадоксально, результат массированной пропаганды ЗОЖ и движения «розовых ленточек». Это просветительское движение создавалось для того, чтобы объяснять женщинам во всем мире необходимость маммографии и самообследования, а также информировать их о новых методах лечения и диагностики. У истоков идеи стояла 68-летняя американка Шарлотта Хайлей, перенесшая рак груди.

К продвижению темы практически сразу подключились крутые косметические бренды: сначала Estee Lauder, а потом Avon. И вот тут пропаганда свернула с верного пути. Дело в том, что косметические бренды, несущие это знамя, были основными рекламодателями глянцевых и полуглянцевых журналов. А глянцевые журналы ориентировались отнюдь не на ровесниц Шарлотты Хайлей, а на девушек от 13 до 30 лет. И канцерофобия охватила большей частью именно эту возрастную аудиторию. Девочки-подростки и девушки-студентки требовали себе направление в маммологический диспансер. Особенно в России, где в конце 90-х — начале нулевых господство глянца сочеталось с бесплатной медициной.

Женщинам лет до 40 маммография в качестве скрининга не нужна. Не только потому, что в юности вероятность гипердиагностики и ненужных операций значительно выше, чем вероятность рака. И даже не потому, что ежегодная лучевая нагрузка на область груди (порой двойная: маммография + флюорография) — сама по себе, хоть и незначительно, но увеличивает риски.

Но в первую очередь потому, что рентгеновские лучи маммографа плохо проходят через плотную железистую ткань девичьей груди — и снимки получаются абсолютно неинформативными. Вот после 40, когда железистая ткань замещается жировой, можно многое разглядеть.

Глянцевые журналы и это учли, поэтому нулевые отмечены пропагандой УЗИ груди (ультразвуковые волны очень хорошо «просматривают» железистую и мышечную ткани) и страшилками на тему «рак молодеет». Все это привело к массовыми обследованиям и массовым же удалениям фиброаденом (которые в большинстве случаев не надо удалять). Это была в значительной степени коммерческая история, тем более, что УЗИ-аппараты были практически в каждой поликлинике (как государственной, так и платной), а вот для установки рентгеновского оборудования требовались специальные условия.

В результате миллионы юных дев ежегодно обследовали себе грудь, а миллионы женщин в постменопаузе так и не могли попасть к врачу вовремя: сначала потому, что не читали глянцевых журналов, а потом — потому что застревали в огромной очереди из напуганных девиц. Охват скрининга расширялся, а смертность при этом не снижалась.

Потребовалось еще почти 10 лет успокоительной и разъяснительной работы, чтобы перенести идею ранней диагностики в нужную возрастную аудиторию.

Что показывают анализы на онкомеркеры
В конце нулевых годов XXI века медицинским трендом в России стали онкомаркеры. Вот это действительно был грязный маркетинговый ход.

Онкомаркеры по задумке никогда не предназначались для скрининга. Во всем мире их применяют либо для подтверждения уже существующего диагноза, либо для оценки эффективности лечения. По сути, онкомаркеры — это вещества, которые производятся либо самой опухолью, либо здоровыми тканями в ответ на атаку со стороны раковых клеток.

Теоретически присутствие этих маркеров в крови означает, что рак есть. Практически бывает по-разному. Иногда на ранних стадиях заболевания опухоль не выделяет еще никаких специфических веществ, позволяющих ее распознать, и тест «срабатывает» только тогда, когда уже поздно. А иногда наоборот: здоровые ткани производят маркеры, реагируя не на рак, а на воспаление.

Но самое досадное, что одинаковые онкомаркеры могут вырабатываться в разных тканях, то есть, даже заподозрив рак по анализу крови, вы не сможете понять, где именно он притаился. Информация способствует, скорее, панике, чем своевременному лечению.

Надо ли делать тест ПСА на рак простаты у мужчин
Некоторое время в качестве скрининг-теста ВОЗ рекомендовала для выявления рака простаты у мужчин маркер ПСА (простат-специфический антиген) — именно потому, что он очень уж специфический, ни с чем не спутаешь. Российский Минздрав до сих пор следует этой рекомендации, хотя ВОЗ прямо заявила, что передумала. Врачи США тоже в большинстве своем полагают, что ПСА-тест лучше делать, чем не делать. А вот почти вся Европа отказалась от этой методики.

Это объективно очень сложный вопрос. С одной стороны, анализ на ПСА — действительно единственный способ обнаружить рак предстательной железы на ранней, бессимптомной стадии. Но парадокс в том, что, по результатам многих исследований, рак простаты — как раз тот случай, когда раннее выявление не приводит к большей продолжительности жизни, но сильно снижает ее качество. То есть не выполняется основная задача скрининга, по определению ВОЗ.

К тому же специфический антиген по итогам многолетних наблюдений оказался не таким уж специфическим: он нагло повышался при доброкачественной гиперплазии предстательной железы и простатите. А потом и вовсе выяснилось, что у довольно большого процента мужчин в возрасте 40+ он вообще всегда фоново повышен, а у них при этом ничего страшного с простатой не происходит.

Но, чтобы поставить диагноз «ничего страшного», мужчин отправляют на биопсию или даже начинают на всякий случай лечить. В результате к тому моменту, как они получат утешительный вердикт «рака нет», кто-то уже станет импотентом, а кто-то и вовсе будет вынужден провести остаток жизни (а ее останется еще довольно много — примерно половина) в памперсах. Хотя, конечно, одного из тысячи обследованных реально спасут от преждевременной смерти.

При таких данных большинство западноевропейских стран отказались от популяционного скрининга рака предстательной железы. Это не значит, что его теперь совсем не проводят. Но проводят преимущественно для мужчин из групп риска: с семейным анамнезом (если рак подтвержден у отца или брата), с ожирением и после 60 лет (в возрастной группе 60–69 этот тип рака наиболее распространен).

Ведь по отчетам британских ученых (еще раз извините, но они правда британские, и правда ученые), пик смертности от рака предстательной железы приходится на возраст 85 лет. При этом в тех же отчетах отмечено, что к 80 годам раковые клетки в простате обнаруживаются почти у 80% мужчин, но большинство из «онкоположительных» все равно умирает от чего-нибудь другого. Из 50 почивших (в 85 лет!) и болевших раком простаты лишь двое погибнут конкретно от него.

Вот примерно все это теперь рассказывают британские врачи своим пациентам перед тем, как подсунуть им бланк согласия на ПСА-тест.

Чтобы вы могли ориентироваться на официальное мнение по этому поводу, загляните на сайт ВОЗ. Там написано: «Согласно имеющимся данным, массовое обследование населения может быть рекомендовано только в отношении рака шейки матки, молочной железы и толстого кишечника… ВОЗ не рекомендует проведение систематического скрининга рака простаты среди всех мужчин после определенного возраста с помощью анализа на простатический специфический антиген (ПСА)».