Лечение колоректального рака

Колоректальный рак встречается достаточно часто. Симптомы колоректального рака включают кровь в стуле или изменение кишечных отправлений. Скрининг включает исследование стула на скрытую кровь. Диагноз устанавливается при колоноскопии. Лечение колоректального рака заключается в резекции и химиотерапии при поражении лимфатических узлов.

В США ежегодно регистрируется приблизительно 130 000 случаев и 57 000 летальных исходов по поводу колоректального рака. На Западе ежегодная регистрация рака толстой и прямой кишки выявляет больше новых случаев, чем рак любой иной локализации, кроме рака легкого. Заболеваемость начинает повышаться в 40 лет и пик ее достигает в 60-75 лет. В целом, 70 % составляет поражение прямой и сигмовидной кишки и 95 % — аденокарциномы. Рак толстой кишки более характерен для женщин; ректальный рак чаще встречается у мужчин. Синхронные раковые поражения (больше чем один) наблюдаются у 5 % пациентов.

Что вызывает колоректальный рак?

Колоректальный рак чаще всего развивается как перерождение аденоматозных полипов. Приблизительно 80 % случаев являются спорадическими и 20 % имеют наследственный компонент. Предрасполагающие факторы включают хронический язвенный и гранулематозный колит; риск рака увеличивается с продолжительностью течения этих заболеваний.

Популяции с высокой заболеваемостью колоректальным раком употребляют пищу с низким содержанием клетчатки и в большом количестве животный белок, жир и рафинированные углеводы. Канцерогенные вещества могут попадать с пищей, но более вероятно они вырабатываются микрофлорой из пищевых веществ, желчи или секрета кишечника. Точный механизм неизвестен.

Колоректальный рак распространяется непосредственно через стенку кишки, гематогенно, регионарным метастазированием в лимфатические узлы, периневрально и путем внутрипросветного метастазирования.

Симптомы колоректального рака

Колоректальная аденокарцинома растет медленно, и проходит достаточно большой интервал времени, прежде чем могут появиться первые признаки. Симптомы зависят от локализации опухоли, типа, степени распространения и осложнений.

Правый отдел толстой кишки имеет большой диаметр, тонкую стенку и ее содержимое — жидкость, поэтому обтурация развивается в последнюю очередь. Кровотечение обычно скрытое. Утомляемость и слабость, вызванные тяжелой анемией, могут быть единственными жалобами. Опухоли иногда становятся достаточно большими, что позволяет пропальпировать их через брюшную стенку, прежде чем появляются другие признаки.

Левый отдел толстой кишки имеет меньший просвет, каловые массы — полутвердой консистенции, и опухоль имеет тенденцию циркулярно суживать просвет кишки, вызывая транзиторный запор и учащение стула или диарею. Клинические симптомы колоректального рака — частичная обтурация с коликообразными болями в животе или кишечная непроходимость. Стул может быть лентообразный и смешан с кровью. У некоторых пациентов развиваются симптомы перфорации обычно с отграниченным (локальная боль и напряжение) или реже с диффузным перитонитом.

При раке прямой кишки основным признаком является кровотечение при дефекации. Всякий раз когда наблюдается ректальное кровотечение, даже при наличии выраженного геморроя или дивертикулярной болезни в анамнезе, должен быть исключен сопутствующий рак. Могут присутствовать тенезмы и ощущения неполной дефекации. Боль появляется при вовлечении периректальных тканей.

У некоторых пациентов вначале могут появляться симптомы и признаки метастатического поражения (напр., гепатомегалия, асцит, увеличение надключичных лимфатических узлов).
Скрининг и диагностика колоректального рака

Скрининг

Ранняя диагностика колоректального рака зависит от рутинного обследования, особенно исследования кала на скрытую кровь. Рак, обнаруженный этим исследованием, как правило, находится в более ранней стадии и, следовательно, лечение может быть более эффективным. У пациентов старше 50 лет со средней степенью риска исследование на скрытую кровь должно проводиться ежегодно, а сигмоскопия гибким эндоскопом — каждые 5 лет. Некоторые авторы рекомендуют колоноскопию каждые 10 лет вместо сигмоскопии. Колоноскопия каждые 3 года может быть более эффективной. Скрининговое обследование пациентов с факторами риска (напр., язвенный колит) обсуждается при соответствующих заболеваниях.

Диагностика

Пациенты с положительными тестами на скрытую кровь нуждаются в колоноскопии, также как и пациенты с патологическими изменениями, выявленными при ирригоскопии или сигмоскопии. Все патологические изменения должны быть полностью удалены для гистологического исследования. Если образование находится на широком основании или не может быть удалено при колоноскопии, следует настоятельно рассмотреть показания к хирургическому лечению.

При ирригоскопии, особенно с двойным контрастированием, можно обнаружить много патологических изменений, но она не столь информативна, как колоноскопия, поэтому ирригоскопия менее предпочтительна в качестве начального диагностического исследования.

Как только диагностирован рак, пациентам необходимо выполнить КТ брюшной полости, рентгенографию грудной клетки и рутинные лабораторные исследования с целью выявления метастатических поражений, анемии и оценки гомеостазиса.

Повышение уровней раково эмбрионального антигена сыворотки (КЭАг) наблюдается у 70 % пациентов с колоректальным раком, но этот тест не является специфическим и поэтому не рекомендован для скрининга. Однако если уровень КЭАг высокий до операции и низкий после удаления опухоли толстой кишки, мониторинг КЭАг может быть полезным для ранней диагностики рецидива. СА 199 и СА 125 — другие маркеры опухоли, которые могут также использоваться.

Лечение колоректального рака

Хирургическое лечение колоректального рака

Хирургическое лечение колоректального рака может быть показано 70 % пациентов без признаков метастатической болезни. Хирургическое лечение состоит из широкой резекции опухоли и ее регионарного лимфатического оттока с анастомозированием концов кишки. Если имеется 5 см неизмененного участка кишки между опухолевым поражением и анальным краем, выполняется брюшно-промежностная резекция с постоянной колостомой.

Резекция ограниченного числа (1-3) метастазов печени рекомендуется у неистощенных пациентов как последующая процедура выбора. Критерии следующие: первичная опухоль была резецирована, метастаз печени находится в одной доле печени и отсутствуют экстрапеченочные метастазы. Только небольшое число пациентов с метастазами печени подпадает под эти критерии, но выживаемость после операции в течение 5 лет составляет 25 %.

Вспомогательное лечение колоректального рака

Химиотерапия (обычно 5-фторурацил и лейковорин) увеличивает выживание на 10-30 % у больных раком толстой кишки с поражением лимфатических узлов. Эффективна комбинированная лучевая и химиотерапия у пациентов с раком прямой кишки и поражением 1-4 лимфатических узлов; если обнаруживается поражение больше 4 узлов, комбинированные методы менее эффективны. Дооперационная лучевая и химиотерапия позволяют улучшить резектабельность ректального рака и уменьшить метастазирование в лимфатические узлы.

Последующий скрининг

В послеоперационном периоде колоноскопия должна выполняться ежегодно в течение 5 лет, а затем каждые 3 года, если не выявляются полипы или опухоли. Если дооперационная колоноскопия была неполной из-за обтурационного рака, полная колоноскопия должна быть выполнена через 3 месяца после хирургического лечения.

Дополнительное скрининговое исследование для выявления рецидива должно включать анамнез, физикальное обследование и лабораторные тесты (общий анализ крови, функциональные печеночные тесты) каждые 3 месяца в течение 3 лет и затем каждые 6 месяцев в течение 2 лет. Инструментальные исследования (КТ или МРТ) часто рекомендуются в течение 1 года, но их целесообразность сомнительна при отсутствии отклонений при скрининговом обследовании или в анализах крови.

Паллиативное лечение колоректального рака

Если хирургическое лечение невозможно или имеется высокий риск операции со стороны пациента, показано паллиативное лечение колоректального рака (напр., уменьшение обтурации или резекция зоны перфорации); выживание в среднем составляет 6 месяцев. Некоторые опухоли, вызывающие обтурацию, могут быть уменьшены в объеме эндоскопической лазерной коагуляцией, электрокоагуляцией или стентированы. Химиотерапия может уменьшить опухоль и продлить жизнь в течение нескольких месяцев.

Были исследованы другие препараты, такие как иринотекан (камптосар), оксалиплатин, левамизол, метотрексат, формилтетрагидрофолиевая кислота, целекоксиб, талидомид и капецитабин (предшественник 5-фторурацила). Однако нет никаких наиболее эффективных схем при метастатическом колоректальном раке. Химиотерапия при запущенном раке толстой кишки должна проводиться опытным химиотерапевтом, который имеет доступ к исследованиям препаратов.

Если метастазирование ограничено печенью, более эффективным, чем системная химиотерапия, в амбулаторных условиях является интраартериальное внутрипеченочное введение флоксуридина или радиоактивных микросфер с помощью вживляемого подкожно или наружного насоса, фиксированного к поясу. В случае экстрапеченочного метастазирования внутрипеченочная артериальная химиотерапия не предполагает никакого преимущества перед системной химиотерапией.
Какой прогноз имеет колоректальный рак?

Колоректальный рак имеет разный прогноз. Он зависит от стадии. Десятилетняя выживаемость при раке, ограниченном слизистой оболочкой, приближается к 90 %; при прорастании через стенку кишки — 70-80 %; при поражении лимфатических узлов — 30-50 %; при метастазировании — менее 20 %.