Лечение рака прямой и толстой кишки

Рак толстой и прямой кишок занимает после рака желудка второе место среди всех злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта. Патогенез его в настоящее время так же неясен, как и механизм возникновения злокачественных новообразований любой иной локализации.

Наиболее часто рак локализуется в левых отделах ободочной кишки (51,5%), поражение правых отделов наблюдается в 29,5% случаев (В. И. Кныш и др., 1982 г.).

Рак толстой и прямой кишок возникает, как правило, из цилиндрического эпителия (аденокарцинома). Рак заднепроходного канала и перианальной кожи носит характер плоскоклеточного.

При оценке распространенности опухоли прямой кишки имеет значение определяемая пальпарно степень инфильтрации новообразования. В тех случаях, когда опухоль расположена на поверхности слизистой, легко подвижна и вдается в просвет прямой кишки (что чаще наблюдается при возникновении рака из полипов), можно рассчитывать на ограниченный ее характер и отсутствие метастазов.

При прорастании опухоли в стенку прямой кишки, ее уплотнении, но сохранении подвижности опухоли следует считаться с возможностью регионарных метастазов в лимфатических узлах, а изредка и гематогенных. Наконец, когда раковая опухоль перешла на клетчатку таза и при пальпации неподвижна, как правило, наблюдаются метастазы и в регионарные лимфатические узлы, и гематогенные переносы в отдаленные органы.
При локализации опухоли в дистальном отделе прямой кишки на уровне 5—6 см от анального отверстия метастазы могут располагаться в паховых лимфатических узлах, крестцовых, а также подчревных — по ходу средних прямокишечных артерий. При раке верхнего участка ампулы, а также ректосигмоидного отдела следует ожидать появления метастазов по ходу верхней прямокишечной и нижней брыжеечной артерии.
Клиническая симптоматика рака прямой и толстой кишок зависит от стадии заболевания, гистологического строения опухоли, ее локализации и распространенности процесса.

Наиболее характерные признаки рака прямой кишки проявляются, как правило, когда опухоль достигла достаточных размеров и изъязвилась. К ним относятся прежде всего выделение сгустков темной крови, обычно перед дефекацией, тенезмы, а также изменение характера стула — появление запоров, реже чередующихся с поносами.

В более поздних стадиях к этим признакам могут присоединяться следующие: выраженная анемизация больных с бледно-желтушной окраской кожи (интоксикация); задержка или затрудненное выделение каловых масс при стриктуирующих раках; сильные боли в области малого таза и крестца, а иногда и дизурические явления в случаях прорастания опухоли в клетчатку таза или соседние органы (предстательную железу, мочеиспускательный канал, матку, надкостницу крестца).

Не подлежит сомнению, что все перечисленные симптомы рака прямой кишки являются проявлениями далеко зашедших или даже запущенных его форм. Напротив, начальные и ранние стадии рака прямой кишки, когда процесс не дошел еще до изъязвления или прорастания стенки прямой кишки, бедны симптомами. Больные отмечают в таких случаях некоторые нарушения нормального ритма дефекации с преобладанием запоров, а иногда чувство тяжести или нерезкого постоянного наполнения прямой кишки. Изредка заболевание протекает совершенно бессимптомно и открывается случайно при пальцевом или ректоскопическом исследовании прямой кишки.
Рак ректосигмоидного отдела встречается как в форме изъязвившейся аденокарциномы (тогда главным клиническим проявлением его является выделение крови и слизи при дефекации), так и в форме скирра. В последнем случае нередко возникают циркулярные стриктуры просвета кишки, которые обусловливают появление упорных запоров, а в последующем — относительной или даже полной непроходимости кишечника.
Диагноз рака нижнеампулярного отдела прямой кишки может быть поставлен с помощью одного пальцевого исследования. Однако в этих случаях целесообразно выполнить и ректороманоскопию, чтобы осмотреть поверхность опухоли и, обойдя ее, если это возможно, обследовать вышележащие участки кишки. Ректороманоскопия необходима также для взятия биопсии из опухоли.

Следует еще раз подчеркнуть, что основным диагностическим методом для выявления новообразований прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки является ректороманоскопия.

Многолетняя практика показывает, что ректороманоскопическое исследование следует считать полноценным лишь в том случае, если аппарат вводится на глубину 30 см.

При этом детальному осмотру должна быть подвергнута вся слизистая оболочка кишки, особенно в участках физиологических изгибов (на глубине 6—8 см от ануса, в области ректосигмоидного отдела и на глубине 23—25 см, в дистальном отделе сигмовидной кишки). Именно в этих «слепых» зонах, за складками, могут остаться незамеченными небольшие новообразования.

Опыт учит, что вообще наиболее детальный осмотр всей слизистой оболочки и особенно указанных зон удается в процессе извлечения ректороманоскопа, когда широко раскрывается просвет кишки, разглаживаются складки слизистой и в известной степени выпрямляются физиологические изгибы.

При локализации злокачественного новообразования в толстой кишке клиническая симптоматика весьма неспецифична. Нарушение функции кишечника, боли в животе, слабость, похудание, незначительные слизисто-кровянистые выделения из прямой кишки, анемия и другие изменения в крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышенная СОЭ) — все эти симптомы наблюдаются как при раке толстой кишки, так и при других воспалительных заболеваниях кишечника. Нередко неспецифический язвенный колит, ворсинчатые опухоли, аппендикулярный инфильтрат и др. ошибочно расцениваются как рак толстой кишки.
Дифференциальная диагностика иногда бывает настолько затруднительна, что окончательный диагноз устанавливается только на операционном столе.

При раке слепой и восходящей ободочной кишок имеет место болевой синдром, не всегда соответствующий расположению опухоли. Боли при раке этой локализации могут ощущаться больным в области правой почки, а иногда иррадиируют в правую половину грудной клетки и порой расцениваются как обострение хронического холецистита. Нарушения функции кишечника обычно выражены незначительно. У этих больных преобладают общесоматические расстройства и нарастающая анемия.

При раке поперечно-ободочной кишки и селезеночного угла довольно рано возникают симптомы частичной кишечной непроходимости, выражающиеся в упорных запорах, вздутии живота, локальных болевых ощущениях.
При локализации рака в нисходящей ободочной и проксимальных отделах сигмовидной кишок в клинической картине на первый план выступают симптомы нарушения функции кишечника (появление запоров) и патологические выделения из прямой кишки.

Выше мы описали клиническую картину рака толстой кишки различной локализации в период уже значительного развития патологического процесса. Однако чрезвычайно важно знать самые начальные симптомы этого грозного заболевания, чтобы отнестись к ним с высокой онкологической настороженностью. Поэтому считаем необходимым еще раз подчеркнуть следующее.