Лимфангиосаркома

Общие сведения
Лимфангиосаркома (постмастэктомическая лимфангиоэндотелиома, синдром Стюарта-Тривса) – это высокой степени злокачественности опухоль, которая развивается на фоне длительного хронического лимфостатического отека конечности. Большинство больных с данным заболеванием имеют в анамнезе радикальную мастэктомию по поводу рака молочной железы. Впервые лимфангиоэндотелиома детально описана в 1948 году патологом Ф. Стюартом и хирургом Н. Тривсом (США). Опухоль относится к категории редких, развивается у 0,07-0,45% оперированных женщин с лимфедемой. В результате совершенствования методов консервативного и оперативного лечения РМЖ распространенность синдрома Стюарта-Тривса прогрессивно снижается. Наиболее часто лимфангиосаркома поражает женщин среднего и пожилого возраста.

Причины лимфангиосаркомы
Точная причина возникновения лимфангиоэндотелиомы неясна. Под воздействием определенных триггеров происходит злокачественная трансформация клеток сосудистого эндотелия, которые приобретают способность бесконтрольно делиться с возможностью раннего метастазирования. Факторами, лежащими в основе образования данной опухоли, могут являться:

Длительная лимфедема. Застой лимфы в сосудах конечностей чаще всего возникает после проведения радикальной мастэктомии при раке груди, особенно, если операция сопровождалась регионарной лимфаденэктомией. Описаны случаи развития лимфангиосаркомы после травм, операций на органах малого таза, при филяриозе, болезнях вен нижних конечностей.
Лучевая терапия. Согласно имеющимся в клинической онкологии наблюдениям, у пациенток, перенесших комбинированное лечение РМЖ (мастэктомия+лучевая терапия), лимфангиосаркома встречается в 10 раз чаще. Вследствие рентгенотерапии возникает воспаление лимфатических сосудов (лимфангит), нарушается их проходимость, происходит задержка лимфы. Кроме того, при облучении повышается риск мутаций ДНК, что может запускать процесс канцерогенеза.
Наследственная предрасположенность. Имеются единичные сообщения о развитии новообразования на фоне наследственных форм первичной лимфедемы с аутосомно-рецессивным характером наследования. Это свидетельствует о том, что генетические дефекты также могут являться этиологическими факторами. Лимфангиосаркома никогда не развивается при отеках конечностей почечного или сердечного генеза.
Патогенез
Отек после мастэктомии возникает на стороне операции в результате тяжелых анатомических и функциональных нарушений в системе лимфооттока и кровообращения – лимфостаза, рубцевания раны, интерстициального фиброза. Патогенетический механизм, с помощью которого лимфостаз может инициировать развитие опухоли, до сих пор является предметом споров и обсуждений. Онкологи отмечают более частое обнаружение других злокачественных новообразований у пациентов с лимфангиосаркомой, что служит основанием считать воздействие канцерогенов определяющим фактором в патогенезе развития данной опухоли.

Нет единой точки зрения и относительно гистогенеза опухоли. Одни специалисты склоняются к тому, что лимфангиосаркома развивается из лимфатических сосудов и не связана с РМЖ, другие считают, что она возникает из клеток карциномы. Микроскопически визуализируются атипичные клетки эндотелия с ярко окрашенными ядрами, большое количество анастомозирующих кровеносных сосудов, выраженный гиалиноз периваскулярных пространств, инфильтрация лимфоцитами стромы опухоли. Лимфатические сосуды по краю препарата выстланы неизмененным эндотелием и заполнены лимфой, что связано с длительным лимфостазом и не характерно для других сосудистых опухолей.

Симптомы лимфангиосаркомы
Признаки лимфангиоэндотелиомы возникают в среднем через 5-10 лет после мастэктомии. В большинстве случаев наблюдается одностороннее поражение верхней конечности на стороне предшествующей операции. Первые симптомы ‒ это пурпурные, фиолетовые или синюшные пятна, быстро переходящие в узелки, диаметром менее сантиметра, возвышающиеся над поверхностью кожи. Вскоре вокруг узелков появляются сателлиты (образования розоватого цвета), кровоизлияния и «сосудистые звездочки».

В дальнейшем элементы сливаются, образуя массивные узлы синевато-черного цвета диаметром до 5-10 сантиметров и возвышающиеся над кожей на 2-3 сантиметра. В результате нарушения трофики тканей появляется изъязвление кожи над опухолью и ее распад. Язва постепенно увеличивается в размерах, имеет неровную форму, покрыта сероватым фибринным налетом. Часто отмечается выделение серозно-геморрагической жидкости из язвенного дефекта.

Осложнения
Лимфангиосаркома быстро прорастает грудную стенку, часто метастазирует в висцеральные органы (плевру, легкие, яичники, печень) с развитием характерной симптоматики (плеврит, асцит). Вследствие возникновения некротических изменений в тканях по организму распространяются токсические продукты распада, вызывая раковую интоксикацию. При поражении и разрушении кровеносных сосудов может развиться кровотечение, что препятствует заживлению язвенного дефекта, а также приводит к анемии. В ряде случаев в области язвы возникает раневая инфекция, которая грозит прогрессированием вплоть до гангрены конечности, сепсиса и полиорганной недостаточности.

Диагностика
В диагностике лимфангиосаркомы участвуют онкологи, лимфологи, дерматологи. Уточнение анамнестических данных дает представление о перенесенной мастэктомии или лучевой терапии по поводу опухолевого поражения молочных желез либо другой причине лимфедемы. Физикальное исследование позволяет выявить опухоль на ранних стадиях до развития некротических дефектов и метастазирования в другие органы. Из уточняющих методов для диагностики данного заболевания применяют:

Биопсию и гистологическое исследование. Морфологическая верификация является основным методом подтверждения диагноза. Гистологическая картина, свойственная лимфангиосаркоме, позволяет дифференцировать ее с саркомой Капоши, меланомой, ангиоэндотелиомой, кожными метастазами рака висцеральной локализации.
Инструментальные методы. Визуализировать глубину прорастания опухоли помогает МРТ мягких тканей конечности. С целью определения наличия метастазов в отдаленных органах используется УЗИ брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства, компьютерная томография ОГК, ПЭТ-КТ. Для выявления костных метастазов показано проведение сцинтиграфии.
Клинические анализы. Изменения периферической крови неспецифичны (лейкоцитоз, анемия, повышение маркеров системного воспаления — СОЭ, СРБ, фибриногена), поэтому не имеют решающего значения в выставлении диагноза, но позволяют оценить состояние пациента перед назначением лечения. Специфических онкомаркеров для выявления лимфангиосаркомы не существует.
Лечение лимфангиосаркомы
Выбор лечебной тактики зависит от возраста пациента, причин образования опухоли, ее местной распространенности и наличия отдаленных метастазов. Схема лечения лимфангиосаркомы вырабатывается коллегиально специалистами-онкологами, химиотерапевтами, радиологами. Наиболее эффективным считается сочетание хирургического подхода с консервативной противоопухолевой терапией. Основные этапы включают:

Удаление пораженной конечности. При лимфангиосаркоме показано раннее широкое иссечение всех патологически измененных тканей. Операцией выбора является ампутация либо экзартикуляция конечности. Несмотря на калечащий характер, подобные хирургические вмешательства способствуют увеличению продолжительность жизни таких больных.
Лучевую терапию. Может проводиться как на дооперационном этапе для уменьшения распространенности опухоли, так и после операции для уничтожения оставшихся злокачественных клеток. В целях предотвращения лимфогенного распространения метастазов показано облучение регионарных лимфоузлов.
Лекарственную терапию. Обычно назначается при наличии отдаленных метастазов. Доказанной противоопухолевой активностью в отношении новообразования обладают доксорубицин, паклитаксел, ифосфамид. На данный момент проводится ряд исследований, призванных оценить эффективность иммунотерапии моноклональными антителами, воздействующими на PD1 и CTLA4 рецепторы. Этот способ лечения направлен на активацию и усиление собственного иммунного ответа против опухолевых клеток.
Прогноз и профилактика
Прогноз при лимфангиосаркоме неблагоприятный. Данная опухоль является высокозлокачественной и быстро метастазирует. Летальные исходы наиболее часто обусловлены поражением легких, печени и других органов. Пятилетняя выживаемость при своевременной диагностике и полном объеме оказываемого лечения колеблется в пределах 15-20%. Средняя продолжительность жизни с момента постановки диагноза – 6-9 месяцев. Профилактика делится на первичную и вторичную. Первичная включает в себя диагностику новообразования на ранней стадии и своевременное комплексное лечение. Вторичная показана при наличии хронического отека конечности и заключается в проведении лечебной физкультуры и легкого массажа для стимуляции лимфооттока.