Методы открытых операций при раке гортани

Использование открытых хирургических доступов в лечении злокачественных новообразований надсвязочного и связочного отделов гортани проверено долгими годами практики, с их помощью возможно добиваться отличных онкологических результатов. Среди открытых методов удаления новообразований выделяют, в порядке возрастания сложности: ларингофиссура с хордэкто-мией и последующей реконструкцией, вертикальная частичная ларингэктомия, надскдалочная горизонтальная ларингэктомия, надперстневидная ларингэктомия, тотальная ларингэктомия. Все варианты вмешательств, при которых гортань не удаляется полностью, называют органосохраняющими. Хордэктомия с последующей реконструкцией проводится пациентам с опухолью Т1, которым по каким-то причинам невозможно выполнение эндоскопической операции.

У некоторых пациентов (например, с ретрогнатией, тризмом, лучевой терапией в анамнезе) визуализация передней комиссуры затруднена, поэтому удалить опухоль эндоскопически невозможно. Хордкэтомия с реконструкцией не рекомендуются пациентам, у которых опухоль прорастает на противоположную голосовую складку. Чаще всего необходима трахеотомия. При простой хордкэтомии приемлемым вариантом реконструкции является простое заживление вторичным натяжением, впоследствии, если это требуется, выполняется аугментационная медиализация. Также описаны методы интраоперационной реконструкции, когда новая голосовая складка формируется из подподъязычных мышц. В большинстве случаев у пациентов, которым была проведена хордэктомия с ларингофиссурой, функции речи и глотания сохраняются, хотя чаще всего голос становится слабым.

Вертикальная частичная ларингэктомия выполняется при опухолях Т1 и некоторых Т2. Чаще всего требуется трахеотомия. К противопоказаниям относится наличие опухоли Т3 без фиксации перстнечерпаловидного сустава, т.к. в данном случае предпочтительнее надперстневидная ларингэктомия. Выполняется ларингофиссура, локализация разреза для тиреотомии зависит от расположения опухоли, предварительно оцениваемого при помощи эндоскопии. При стандартной вертикальной частичной ларингэктомии голосовая складка удаляется от передней комиссуры до голосового отростка черпаловидного хряща сзади, вместе с внутренними мышцами гортани. Было описано множество «расширений» доступа, в том числе фронтолатеральная вертикальная гемиларингэктомия, заднелатеральная вертикальная гемиларингэктомия, расширенная вертикальная гемиларингэктомия. Как и при простой хордэктомии, описано множество вариантов реконструкции с целью восстановления голосовой функции.

Открытая надскладочная ларингэктомия выполняется при опухолях Т1 и Т2, локализующихся в надсвязочном отделе гортани. Успешность лечения при опухолях Т1 составляет более 90%. Противопоказания включают распространение опухоли до уровня голосовой щели, инвазию в перстневидный или щитовидный хрящи, инвазию в корень языка более, чем на 1 см от желобовидных сосочков, поражение глубоких мышц языка или преднагортанникового пространства. При стандартной надскладочной ларингэктомии сохраняются обе голосовые складки, оба черпаловидных хряща, корень языка и подъязычная кость. При инвазии опухоли в преднагортанниковое пространство необходимо удаление подъязычной кости, которую в противном случае можно оставить нетронутой. При резекции щитовидной кости особенно важно сохранить верхний гортанный сосудисто-нервный пучок (также об этом необходимо помнить при надперстневидной ларингэктомии).

Методы реконструкции те же, что и при надперстневидной ларингэктомии. Самый широкий спектр возможностей обеспечивает надперстневидная ларингэктомия, поскольку она может использоваться при опухолях Т1,Т2,Т3 и некоторых Т4 стадий, как при надскладочной, так складочной локализации. Выполнение надперстневидной ларингэктомии возможно и при снижении подвижности или фиксации голосовых складок, поражении гортанных желудочков или передней комиссуры, ограниченной эрозии щитовидного хряща без экстраларингеального распространения. В большинстве крупных исследований удавалось добиться высоких уровней пятилетней выживаемости и подавления местно-регионарного опухолевого роста. Противопоказаниями к надперстне-видной ларингэктомии являются фиксация перстнечерпаловидного сустава, поражение наружных мышц гортани, поражение возвратного гортанного нерва, распространение в подскладочное пространство более чем на 1 см, инвазия в перстневидный хрящ, заднюю комиссуру, экстраларингеальный рост, поражение надхрящницы наружной поверхности щитовидного хряща.

Все ткани удаляются единым блоком. Резекция включает обе истинные голосовые складки, обе ложные голосовые складки, оба окологолосовых пространства, весь щитовидный хрящ, в некоторых случаях надгортанник, иногда один или оба перстневидных хряща. При разделении перстнечерпаловидных суставов крайне важно сохранить возвратные гортанные нервы. Как уже упоминалось выше, для сохранения в послеоперационном периоде нормального глотания крайне важно оставить нетронутыми верхние гортанные сосуды и нерв. Для реконструкции подъязычную кость, корень языка, в некоторых случаях и надгортанник, подшивают к перстневидному хрящу тремя симметричными подслизистыми швами викрилом 1-0.