Нейроонкология

Проблема хирургического лечения объемных образований на уровне шейного отдела позвоночника остается актуальной в связи с разработкой новых хирургических доступов к области краниовертебрального перехода, обилием нейрососудистых образований, частотой поражения шейных позвонков (более 10% метастатических поражений).

Целью данного исследования явилась выработка оптимальной хирургической тактики лечения объемных образований на уровне шейного отдела позвоночника и краниоспинального перехода различного происхождения.

Материал и методы. В группу больных (113) включены случаи распространения объемных поражений на уровне шейного отдела позвоночника: процессы в области краниовертебрального перехода -дорсальной (18) и вентральной / вентральнобоковой (27) локализации; паравертебральные опухоли (12); травматические и воспалительные процессы в области зубовидного отростка аксиса (11); первичные (12) и метастатические (18) поражения шейных позвонков уровня С3-С7; опухоли типа песочных часов средне и нижнешейного уровня (16). Для оценки восстановления неврологических функция использовалась шкала Frankel.

На основании четкого представления о локализации объемного процесса и формирования компрессии нейрососудистых образований отработаны дифференцированные хирургические доступы при поражении в области краниовертебрального перехода: задне-срединный доступ (36% всех краниовертебральных образований): при локализации интрадуральных опухолей задне-боковой и задней локализации; задне- срединный доступ с латеральным расширением (25%), также как и задне-боковой трансцервикальный (12 %) — при удалении вентральных и вентро-латеральных интра/экстрадуральных объемных образований (в.т.числе по типу «песочных часов»). Передне-боковой краниовертебральный трансцервикальный доступ (12%) показан при экстрадуральных экстракраниальных опухолях каудальной группы ЧМН, объемных процессах (воспалительного генеза, метастатического характера) поражающих область мыщелка, боковых масс атланта и аксиса. Трансоральное удаление объемных процессов распространяющихся на С1-С2 позвонки с вовлечением ската (хор-дома — 10 (48%), сопровождалось одномоментным окципитос-пондилодезом. В отношение данной группы пациентов отработано трансоральное удаление объемных процессов от середины ската до верхнего края тела С3 позвонка.

При поражении тел шейных позвонков (С3-С7) первичным или метастатическим процессом операцией выбора является спондилэк-томия (25 б-х), выполняемая из переднего шейного доступа с проведением спондилодеза сетчатым титановым имплантом и передней стабилизацией пластиной. Тотальное удаление при метастатическом поражении показано при солитарном поражении, при ожидаемой продолжительности жизни более 1 года (шкала Tokuhashi), при неврологическом статусе пациента не ниже группы «D» по шкале Frankel. В остальных случаях проводилась вертебропластика.

Результаты. При тотальном удалении опухолей неврологическое улучшение достигнуто в 57% случаев (шкала Карновского), без перемен — 25%, ухудшение 16%. Субтотальное удаление в равной степени сопровождалось улучшением и стабилизацией неврологической симптоматики (по 45%). В 10% случаев отмечено неврологическое ухудшение.

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ВНУТРИМОЗГОВЫХ МЕТАСТАЗОВ

Зайцев А.М., Шелеско А.А.

ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, Москва, Россия.

В Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена с сентября 2007 г. начато проспективное исследование влияния ФН и ФДТ на эффективность хирургического лечения пациентов с метастатическими опухолями головного мозга. После удаления опухоли производится ФН для выявления остатков опухоли с последующим их удалением и облучением ложа удаленной опухоли светом терапевтической длины волны. В послеоперационном периоде в первые 48 часов выполняется полный неврологический осмотр для оценки динамики неврологических нарушений, а также КТ или МРТ головного мозга с контрастным усилением для контроля радикальности удаления опухоли.

Первичные конечные точки исследования — радикальность удаления (по данным контрольных КТ и МРТ) и длительность безрецидивного периода. Вторичная конечная точка — продолжительность жизни пациента с момента выявления внутримозгового метастаза. Помимо этого оценивается безопасность методики ФДТ (нарастание неврологического дефицита, выраженность отека вещества головного мозга, геморрагические осложнения). В настоящий момент медиана длительности наблюдений составляет 8 мес.

Уже первые наблюдения показывают достаточно высокую эффективность ФН и ФДТ; окончательная оценка данных методик будет проведена после завершения исследования.

ВОЗМОЖНОСТИ СТЕРЕОТАКСИЧЕСКОЙ РАДИОХИРУРГИИ В КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С МЕТАСТАТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Ильялов С.Р., Голанов А.В., Костюченко В.В., Потапов А.А., Лошаков В.А., Зотова М.В., Пронин И.Н., Долгушин М.Б.

ОАО «Деловой центр нейрохирургии», Москва

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Метастатические опухоли головного мозга встречаются в 5-10 раз чаще его первичных новообразований. Нейрохирургические вмешательства преследуют две задачи — гистологическую верификацию диагноза и непосредственно удаление опухоли, хотя в некоторых случаях суждение о гистологическом характере опухоли можно сделать, используя современные виды нейровизуализации. В большинстве случаев наличие множественных внутримозговых метастазов расценивается как инкурабельная ситуация. Как правило, показания к хирургическому лечению рака ограничены одним или несколькими относительно крупными метастазами доступными для безопасного и полного удаления, при наличии масс-эффекта, окклюзионной гидроцефалии, симптомах внутричерепной гипертензии или грубой фокальной симптоматики. Для уменьшения вероятности рецидива опухоли, как правило, проводится послеоперационное облучение всего головного мозга или только ложа удаленной опухоли.

Стереотаксическая радиохирургия с применением аппарата «Гамма-нож» (СРХГН) занимает особое место в арсенале нейрохирургических методик. Эффективность данного метода сопоставима с комбинацией хирургического лечения и последующего облучения всего головного мозга. Ограничением для применения стереотакси-ческой радиохирургии являются размеры опухолей более 3-3.5 см в максимальном измерении, наличие симптомов внутричерепной гипертензии, грубый быстро нарастающий неврологический дефицит.

Цель исследования — изучить первый опыт комбинированного лечения пациентов с метастатическими опухолями головного мозга с применением традиционных нейрохирургических вмешательств и стереотаксической радиохирургии на аппарате «Гамма-нож».

Материалы и методы. 119 пациентам проведена СРХГН по поводу внутримозговых метастазов рака. 28 больных получили различные варианты комбинированного лечения, но обязательно с проведением открытого нейрохирургического вмешательства. Основными показаниями для комбинированного лечения явились:

1) наличие 1-2 крупных (диаметром более 3.5 см) и доступных для удаления метастазов с масс-эффектом наряду с более мелкими опухолями (24 пациента). В одном случае проведению СРХГН предшествовала операция вентрикулоперитонеального шунтирования ввиду окклюзионной гидроцефалии. В большинстве случаев СРХГН проводилась первым этапом, а оперативное вмешательство — на следующий день. Проведение СРХГН накануне операции не изменяло состояние больных и не являлось причиной отсрочки оперативного лечения. В случаях, когда операция предшествовала СРХГН, интервал между ними составлял в среднем 13 дней (от 7 до 25 дней) и был обусловлен послеоперационной реабилитацией;

2) развитие кровоизлияния в опухоль с формированием пара-туморозной внутримозговой гематомы и усилением перифокаль-ного отека с нарастанием неврологической симптоматики и масс-эффектом (1 больной);

3) рецидив опухоли после ее удаления или продолженный рост опухоли после стереотаксической радиохирургии (2 пациента). В последнем случае факт продолженного роста подтверждался с применением позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) с фтордезоксиглюкозой (ФДГ) и/или спиральной компьютерной томографии в режиме перфузии (СКТ-перфузия);

4) развитие локального очага лучевого некроза с масс-эф-фектом и/или стойким симптоматическим течением (1 больной). Данная патология также верифицировалась ПЭТ с ФДГ и/или СКТ-перфузией.

Результаты. Во всех случаях лечение являлось паллиативным и было направлено, в первую очередь, на сохранение качества жизни больных. Из 28 больных у 27 после комбинированного лечения отмечалась стабилизация или улучшение неврологического состояния. Только 1 (3,5%) пациент погиб на 4-е сутки после СРХ-ГН и последующего оперативного вмешательства вследствие кровоизлияния в ложе удаленной опухоли. Медиана выживаемости в анализируемой подгруппе больных составила 254,4 дня (8,5 месяцев), что сопоставимо с выживаемостью в общей группе пациентов (8,2 месяца).

Выводы. Комбинированное применение СРХГН и традиционных нейрохирургических вмешательств у пациентов с множественными метастазами рака в головной мозг является обоснованным и эффективным паллиативным методом лечения рака.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА (ПОГМ) НА ТЕРРИТОРИИ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ

Ковалев Г.И., Музлаев Г.Г., Мальков И.В. Порханов В.А.

Краснодарская краевая клиническая больница № 1, Краснодар, Россия

В нашем исследовании ПОГМ гистологическая верификация имелась у 1753 пациентов. Из них 748 (42,7%) пациентов проживали в городах и 1005 (57,3%) в сельской местности Краснодарского края. Из них на долю мужчин пришлось 792 опухоли, что составило 45,13%. Из общего количества наблюдений ПОГМ у женщин зарегистрированы в 961 случаев (54,87%).

При изучении заболеваемости ПОГМ учитывались такие факторы как место жительства, пол и возраст пациента. У городских жителей ПОГМ встречаются чаще, чем у жителей сельской местности. Группами риска по развитию ПОГМ являются возраста 30-39, 40-49 и наиболее опасным является возраст 50-59 лет.

По гистологической структуре у пациентов наиболее часто наблюдались нейроэпителиальные (глиальные) опухоли, они составили 47,12% от всех наблюдений (826 пациентов). Оболочечно-сосудистые опухоли (менингиомы) отмечены у 555 пациентов, что составило 31,66 % случаев. Невриномы выявлены у 137 наших пациентов, что составило 7,82% всех наблюдений. Аденомы гипофиза отмечены у 109 больных (6,22%).

Из опухолей глиального ряда наиболее часто встречались опухоли астроцитарного происхождения, а среди них злокачественные формы, такие как злокачественная (анапластическая) астроцитома и глиобластома. От всех видов опухолей астроцитарные составили 38,04%. Среди нейроэпителиальных астроцитарные опухоли встречались в 80,75%.

Глиобластомы получили наибольшее распространение, они составили 14,77% среди общего количества новообразований и 31,35% от нейроэпителиальных опухолей. Среди астроцитом глиобластомы обнаружены у 38,83% пациентов. Злокачественные астроцитомы выявлены у 8,61% всех больных, а среди нейроэпителиальных опухолей они составили 18,28%.