Нутритивная поддержка – не прихоть, а необходимость

Нутритивная недостаточность – одно из характерных проявлений онкологических заболеваний желудочно-кишечного тракта. Ухудшение питания снижает качество жизни, эффективность противоопухолевого лечения. Нутритивная поддержка помогает больным быстрее восстановиться после хирургических операций, сокращает сроки пребывания в стационаре. Об этом важном компоненте лечения онкопациентов эксперты поговорили во время завтрака с Нутрицией. Тема встречи: «Роль и место нутритивной поддержки в лечении больных с опухолями верхних отделов ЖКТ».

Недостаток питания – частая проблема

Является ли нутритивная поддержка прихотью врачей, компании, или это необходимость? Этот вопрос задал профессор Олег Гладков из Челябинска. Ответ на него очевиден – нутритивная поддержка как часть поддерживающей терапии помогает пациентам и врачам до и после противоопухолевого лечения. «Если мы возьмем выживаемость больных после радикальной операции на примере рака поджелудочной железы, то увидим, что, к сожалению, она оставляет желать лучшего и составляет 18-23 месяца. Было подмечено, если пациент получает более 80% дозы необходимой ему химиотерапии, то выживаемость у него очень хорошая, порядка 45 месяцев. Если мы по каким-то причинам не выполняем интенсивную программу терапии, в процессе лечения эти дозы уменьшаем, то видим резкое сокращение выживаемости пациентов», – сообщил Олег Гладков.

Негативно повлиять на переносимость лечения, эффективность химиотерапии и в конечном итоге на выживаемость может недостаток питания. Это частая проблема у пациентов с опухолями ЖКТ – раком поджелудочной железы, желудка, пищевода. «Наша цель – обеспечить непрерывность доз, если мы говорим о химиотерапии, предотвратить нежелательные явления. Если пациент выглядит упитанным, полным человеком, то это совсем не значит, что у него нет недостаточности питания. Как правило, она реализуется не через нехватку жира в человеческом организме, а за счет того, что снижается мышечная масса, – рассказал профессор Гладков. – Поэтому мы обязаны адекватно оценивать объем мышечной массы, а не то, как человек выглядит. Недостаток мышечной массы после операции играет крайне негативную роль, увеличивает практически вдвое инфекционные осложнения и длительность пребывания в стационаре. Нутритивная поддержка в этой ситуации должна играть огромную роль, снижать количество осложнений, степень их тяжести и летальность».

Чем раньше, тем лучше

К.м.н., руководитель отделения торакоабдоминальной хирургии МНИОИ им. П.А. Герцена Владимир Хомяков отметил, что более половины пациентов со злокачественными опухолями ЖКТ имеют тяжелую недостаточность питания. «Фактически подавляющее большинство наших пациентов поступает на лечение уже со значительной потерей веса, которая обусловлена наличием осложнений опухолевого процесса, снижением аппетита, выраженным болевым синдромом, высокой степенью запущенности процесса. У этих пациентов имеется высокий риск послеоперационных осложнений. Удаление части органа, спаечный процесс приводят к тому, что нарушения питания у пациентов после операции присутствуют на протяжении месяцев и даже лет».

Владимир Хомяков привел данные актуальных исследований, которые достоверно показывают, что больные с умеренной и тяжелой нутритивной недостаточностью чаще сталкиваются с осложнениями. А предоперационная нутритивная терапия снижает частоту послеоперационных осложнений и летальность. «Пациенты, которым проводят раннее энтеральное питание, быстрее восстанавливаются после операции, у них быстрее восстанавливаются функции ЖКТ, они раньше выписываются. У больных с тяжелыми нутритивными нарушениями целесообразно отложить оперативное лечение до проведения курса нутритивной терапии из-за высокого риска осложнений. Иначе результаты могут быть неблагоприятны. Такие пациенты плохо переносят противоопухолевое лечение, обширные операции, для них очень важно начать лечение с нутритивной поддержки».
Нутритивный статус необходимо оценить при первичном обращении в поликлинику. Если есть нутритивная недостаточность, важно сразу назначить нутритивную терапию. Она должна проводиться на всем этапе до начала специального лечения. Это повышает шансы на то, что пациент лучше перенесет лечение и оно будет реализовано в полном объеме. «Сегодня мы фактически полностью отказались от голодания накануне операции, пациент питается все сутки накануне и, в идеале, получает сладкое питье за два часа до операции. Во время операции нужно принять меры для обеспечения раннего энтерального питания. Если пациент не сможет питаться через рот, ему нужно установить зонд либо сформировать временную гастростому, энтеростому, очень важно своевременно провести анестезию. После операции по возможности должно быть проведено раннее питание», – предупредил Владимир Хомяков.

Он подробно рассказал о подборе доз энтерального питания – 25 ккал на килограмм веса в сутки. Соотношение жиров/белков/углеводов – 20%/30%/50%. Получится примерно 1-1,5 г белка на килограмм массы тела. Это покроет все основные потребности. Эксперт порекомендовал отдавать предпочтение пероральному или энтеральному зондовому питанию, а к парентеральному питанию прибегать только в крайнем случае.

«Нутритивная поддержка – важнейший компонент быстрого восстановления после хирургии. Мы не можем выписать больного из стационара, пока он не начнет питаться в полном объеме. Чем раньше мы восстановим питание, тем лучше. В идеале больные после больших операций могут выписываться на пятые-седьмые сутки, еще недавно это было совсем недостижимо».

Нутритивный статус – под контролем

Владимир Хомяков рассказал и о протоколах нутритивной терапии, которые применяются в МНИОИ им. П.А. Герцена и доказали свою эффективность: «Если есть нутритивная недостаточность, перед операцией мы назначаем 400-600 мл энтеральных смесей в сутки, это 2-3 флакона готовых смесей. Во время операции пациентам устанавливаем тонкий зонд, питание вводим с первых суток после операции. Начинаем с 200-400 мл, с маленькой скоростью вливания, как правило, 10-20 мл в час. В случае переносимости в течение двух-трех суток общий объем смеси доводится примерно до 1-1,2 л. Когда кишечник будет готов к приему пищи, пациент может быть переведен на полный объем питания с щадящими столами диеты. У пациента фактически отсутствует период голодания».

Большинство больных после радикального лечения теряют массу тела, поэтому так важно во время контрольных исследований оценивать не только наличие рецидива, но и нутритивный статус. У пациента нужна спрашивать, как он питается, продолжает ли терять вес, есть ли причины, которые не позволяют ему питаться в полном объеме. В случае необходимости назначить нутритивную поддержку.

Назначается нутритивное питание и паллиативной группе больных. 30-40% пациентов с опухолями ЖКТ поступают в запущенных стадиях. У них нет аппетита, они не могут есть твердую пищу. Нутритивное питание позволяет продлить им жизнь на недели, на месяцы.

После выступления экспертам было задано много уточняющих вопросов о раннем начале питания после операций, о сложностях, которые могут возникнуть. Владимир Хомяков посоветовал коллегам строго соблюдать методику – не вливать сразу большое количество смеси. Значительная доля пациентов хорошо переносит нутритивное питание уже с первых суток после операции.