Опасный рак пищевода

Рак пищевода — злокачественная опухоль пищевода, исходящая из эпителиальной ткани.

Эпидемиология
Рак пищевода составляет около 2—5% случаев всех злокачественных заболеваний и в нашей стране занимает 7-е место среди злокачественных опухолей всех органов. Чаще всего он встречается в Якутии и странах Средней Азии, что, по-видимому, связано с особенностями питания: привычке к употреблению очень горячей, особенно жирной, медленно остывающей пищи (плов и др.), очень горячего чая, мелкокостистой рыбы и т. д.

Чаще рак развивается в средней трети пищевода (66,2% случаев), несколько реже — в его нижней трети (24,3%) и совсем редко в верхней трети пищевода. В дистальном отрезке пищевода чаще встречается кардиоэзофагеальный рак, т. е. опухоль, вначале возникшая в кардиальном отделе желудка и затем растущая в проксимальном направлении — в пищевод.

Этиология и патогенез
Вредные привычки, способствующие развитию рака пищевода, названы выше. К другим предрасполагающим факторам относят курение, наличие лейкоплакий на слизистой оболочке пищевода, рубцов после химических или термических ожогов, полипов.

Виды рака пищевода

Рак пищевода — самое частое заболевание этого органа, составляет 80–90% всех заболеваний пищевода. Среди всех злокачественных опухолей рак пищевода занимает восьмое место, а злокачественных опухолей пищеварительного тракта — 3-е место после рака желудка и прямой кишки. В пищеводе различают три отдела: шейный (5–6 см), грудной (15–18 см) и брюшной (1–4 см). В грудном отделе пищевода выделяют верхнюю треть (около 5 см), соот-ветствующую II-IV грудным позвонкам, среднюю (5–7см), находящихся на уровне TV-TVII, и нижнюю треть (5–7 см), соответствующую уровню TVII-TX. Наиболее часто поражается средняя треть грудного отдела пищевода (40–60%), менее часто опухоль локализуется в верхне-грудном (10–15%) и нижнегрудном (20–25%) отделах. С клинических позиций удобным является сегментарное деление пищевода, исходя из анатомических взаимоотношений его с со-седними органами. Согласно этой схеме, в пищеводе различают 9 сегментов: трахеальный сегмент — от входа в пищевод до верхнего края дуги аорты, аортальный — соответствует диаметру дуги аорты, бронхиальный — проекции левого главного бронха, межаортобронхиальный — от нижнего края дуги аорты до верхнего края левого главного бронха, подбронхиальный — от бифуркации трахеи до левого предсердия, ретроперикардиальный (ретрокардиальный) — проекции левого предсердия и желудочка, наддиафрагмальный — высоте купола диафрагмы справа, внутридиафрагмальный, поддиафрагмальный (абдоминальный). Макроскопически различают три формы рака: скиррозный или инфильтративный рак, когда опухоль равномерно инфильтрирует стенку пищевода и без отчетливой границы пере-ходит в нормальную ткань; язвенный или мозговидный рак — растет в просвет пище-вода, легко распадается, рано метастазирует в регионарные и отдаленные лимфатические узлы; узловатый или бородавчато-папилломатозный рак — имеет экзофитный рост, легко распадается и кровоточит; смешанные формы опухоли.

Классификация
У нас часто пользуются традиционной 4-стадийной, а также международной классификациями рака пищевода.

В соответствии с первой из них в начальной, 1-й стадии, опухоль небольших размеров, ограничивается слизистой оболочкой пищевода, хотя может прорастать и в подслизистую оболочку. Во 2-й стадии опухоль (или раковая язва) еще не выходит за пределы стенки пищевода, в 3-й уже имеются региональные, а в 4-й и отдаленные метастазы.

По классификации TNM символом Т (tumor) обозначают размеры опухоли по 4-стадийной классификации — от незначительных до весьма крупных, даже с распространением на соседние органы. Буквой N (noduli) обозначают метастазы в лимфатические узлы (от N0 до N3). Символом МО (metastasus) обозначают отсутствие отдаленных метастазов. Ml — их наличие.

Примерная формулировка диагноза:
Рак пищевода (средней трети), 2-я стадия, или рак пищевода, Т2, N0 и МО.

Клиническая картина, предварительный диагноз
Как правило, на протяжении какого-то времени (по-видимому, около 1—2 лет) симптомы заболевания отсутствуют, затем появляется дисфагия — самый частый и обычно первый симптом этой болезни. К сожалению, нередко он возникает поздно, когда имеются региональные и даже отдаленные метастазы. Спустя недели или месяцы после развития дисфагии появляется второй симптом — спонтанная боль за грудиной или в верхнем участке эпигастральной области, в ряде случаев она может симулировать стенокардию. Позже, при значительном сужении пищевода, наблюдаются отрыжка воздухом, срыгивания и пищеводная рвота. Срыгивание и пищеводная рвота обусловлены задержкой проглоченной слюны и пищевых масс выше сужения. Нередко встречаются повышенная саливация, снижение аппетита и извращение вкуса (отвращение к мясу).

При осмотре больного раком пищевода обычно обращает внимание исхудание, в запущенных случаях раковая кахексия, нередко землисто-серый цвет кожи. Иногда обнаруживают увеличенные вследствие метастазов надключичные или шейные лимфатические узлы слева. При кардиоэзофагеальном раке пальпация эпигастральной области может быть болезненной, изредка удается пальпировать опухоль, иногда увеличенную, плотную с неровной поверхностью печень, что обусловлено ее метастатическим поражением.

При исследовании крови нередки признаки анемии и повышение СОЭ; при исследовании каловых масс характерна постоянная положительная реакция на скрытую кровь. При исследовании желудочного сока часто выявляют ахлоргидрию, особенно при кардиоэзофагеальном раке.

Рентгенологическое исследование позволяет выявить дефект наполнения в виде узловатого образования, иногда с изъязвлением, или сужение просвета пищевода на некотором протяжении с неровными, изъеденными контурами, нормальный рельеф слизистой оболочки пищевода не прослеживается, стенка в зоне поражения вследствие раковой инфильтрации теряет эластичность.
При выраженном сужении пищевода взвесь сульфата бария проходит суженный участок узкой струей, а часть ее задерживается над зоной сужения, где обычно определяется так называемое супрастенотическое расширение пищевода.

Без лечения болезнь прогрессирует. Осложнениями являются профузное кровотечение из распадающейся опухоли, полная непроходимость пищевода (даже для жидкости). При прорастании опухолью возвратного нерва изменяется голос (охриплость), при прорастании диафрагмального нерва развивается паралич диафрагмы на соответствующей стороне. При прорастании трахеи и распаде опухоли образуется пищеводно-трахеальная фистула, при этом принимаемая больным жидкость и пища частично попадают в трахею, вызывая приступы мучительного кашля и повторные аспирационные пневмонии. Смерть больного наступает от пищеводного кровотечения или аспирационной пневмонии, истощения и других причин.

Дифференциальный диагноз, верификация диагноза
Решающее значение в диагностике рака пищевода имеет эзофагоскопия с прицельной биопсией из опухоли или раковой язвы.

Дифференциация проводится с заболеваниями, протекающими с дисфагией: эзофагоспазмом, ахалазией кардии, доброкачественными сужениями (стриктурами) и доброкачественными опухолями пищевода. Во всех случаях ведущую роль в диагностике играют рентгенологическое и эзофагоскопическое исследования (при показаниях необходима прицельная биопсия).

Лечение
Радикальное лечение рака пищевода возможно в 1—2-й стадии болезни. Радикальную операцию, однако, удается выполнить лишь у 27—45% больных. Хирургическая тактика отличается при локализации опухоли в различных участках пищевода. Если больных оперируют в ранней стадии болезни, особенно на начальном этапе, когда опухоль еще не прорастает базальную мембрану слизистой оболочки, возможно полное излечение.
В случаях, когда невозможно выполнить радикальную операцию, проводят лучевое лечение или паллиативные хирургические вмешательства — для облегчения больным возможности принимать пищу.

Симптоматическая терапия в далеко зашедших стадиях рака пищевода состоит в назначении больным спазмолитических и обезболивающих препаратов.