Опухоли почечной лоханки и мочеточника

Опухоли почечной лоханки встречаются крайне редко, они составляют 5-10% от числа всех опухолей почек и верхних мочевых путей, а опухоли мочеточника еще реже — всего 1%. Заболевания чаще встречаются в возрасте 40-60 лет, преимущественно у мужчин.

Среди факторов, предрасполагающих к развитию первичных опухолей лоханки и мочеточника, выделяют эндо- и экзогенные канцерогены, хронические инфекции, гормональные нарушения. Сочетание плоскоклеточного рака лоханки с камнем у 25-60% больных свидетельствует о роли хронического воспалительного процесса в возникновении опухоли. Примерно 75% всех опухолей лоханки и мочеточника приходится на папиллярные формы, среди остальных видов следует отметить, плоскоклеточный рак и аденокарциному.

По мнению большинства патологоанатомов, все папиллярные опухоли лоханки и мочеточника являются различными стадиями единого процесса, характерного для злокачественных новообразований.

Метастазирование злокачественных опухолей лоханки и мочеточника происходит гематогенным путем. В отношении распространения папиллярных образований существует три теории. Одна из них — имплантационная (бластоматозные клетки разносятся током мочи в нижележащие мочевые пути и имплантируются на слизистой). Согласно другой теории метастазирование папиллярных опухолей происходит лимфогенным путем. Сторонники третьей теории утверждают что опухоль развивается в уротелии под воздействием канцерогенов.

Любой участок лоханки и чашечек может явиться местом локализации опухоли. Первичные опухоли мочеточника в 2/3 случаев локализуются в нижней трети.

Симптомы
Ведущими клиническими симптомами заболевания являются гематурия, опухоль и боль. Причиной тупых и острых болей чаще всего является нарушение оттока мочи на почве опухоли. Увеличение почки происходит в результате развития гидрогематонефроза.

Диагностика
При лабораторном исследовании мочи часто обнаруживают макро- или микрогематурию, при присоединении инфекции — лейкоцитурию, бактериурию. Известное значение имеет обнаружение опухолевых клеток в осадке мочи (реакция Папаниколау).

В анализах крови патогномоничных признаков опухоли нет. При цитологическом исследовании мочи у больных с папиллярными опухолями лоханки и мочеточника можно обнаружить атипичные клетки.

Важная роль отводится цистоскопии в момент гематурии, позволяющей уточнить ее источник. Кроме того, иногда, при локализации папиллярного образования в нижнем отрезке мочеточника, во время цистоскопии можно наблюдать, как в момент сокращения устья мочеточника ворсины опухоли появляются в просвете мочевого пузыря. Расположение папиллярных опухолей вокруг одного из устьев всегда должно быть подозрительно на вторичный их характер, т. е. на наличие первичной опухоли в лоханке или мочеточнике.

Ведущее место в диагностике занимают рентгенологические методы. Обзорный снимок необходим для исключения камня. На экскреторных урограммах на месте локализации опухоли выявляют дефект наполнения контрастного вещества с расширением лоханки, чашечек или мочеточника выше препятствия.

При нечеткой картине на экскреторных урограммах или отсутствии выделения контрастного вещества прибегают к ретроградной пиелографии. Катетеризация мочеточника может выявить весьма характерный признак опухоли мочеточника: выделение крови из катетера и мимо него из устья в момент преодоления препятствия в мочеточнике и выделение чистой мочи по катетеру после проведения его выше катетера (симптом Шевассю).

При ретроградной пиелографии четко определяют дефект наполнения с неровными контурами. При локализации опухоли в мочеточнике на уретрограмме с обеих сторон от дефекта наполнения мочеточника определяют затеки контрастного вещества (так называемый «симптом жала змеи»).Дифференциальный диагноз проводят в основном с камнями лоханки и мочеточника.

Лечение
Единственным радикальным методом лечения является оперативное вмешательство. При опухоли лоханки оно заключается в удалении почки, мочеточника и резекции мочевого пузыря в окружности устья мочеточника.

При первичной опухоли тазового отдела мочеточника оперативное лечение может быть органосохраняющим, поскольку опухоли мочеточника никогда не метастазируют в вышерасположенные отрезки мочевых путей. В этих случаях производят резекцию пораженного отдела мочеточника вместе с устьем и участком мочевого пузыря вокруг устья с последующей неоимплантацией мочеточника в мочевой пузырь.

Опухоли лоханки и мочеточника невосприимчивы к лучевой и химиотерапии. Прогноз после радикального оперативного лечения благоприятный.

Все больные после операции подлежат диспансерному наблюдению с регулярным цистоскопическим контролем (первые 2 года каждые 3-4 мес, затем через 6 мес, а по истечении 5 лет — регулярно каждый год). При злокачественных формах прогноз менее благоприятный; помимо склонности к рецидивированию, эти опухоли рано метастазируют.