Острый нелимфобластный лейкоз с повторяющимися цитогенетическими аномалиями — формы, диагностика

Характерные цитогенетические аномалии при остром нелимфобластном лейкозе (ОНЛЛ) представлены, как правило, сбалансированными транслокациями. К таким повторяющимся, или неслучайным, цитогенетическим аномалиям относятся t(8;21), t(15;17), t(l6;16), inv(16) и аномалия llq23, образующаяся в результате транслокации 11-й хромосомы с различными партнерами (около 20) [61]. Для большинства этих лейкозов типичны высокая частота полных ремиссий и более благоприятный прогноз. Для них характерны некоторые морфологические особенности. Острый миелоидный лейкоз с t(8;21)(q22;q22); (AML1/ETO). Эта аномалия выявляется в 5—12 % случаев острого нелимфобластного лейкоза (ОНЛЛ), чаще у молодых пациентов, встречается преимущественно при миелобластном лейкозе с созреванием (М2 по классификации FAB), иногда при миелобластном лейкозе без созревания (Ml) или миеломонобластном (М4).

Бласты экспрессируют как миелоидные (CD13, CD33), так и нередко лимфоидный антиген CD 19. Реже определяются CD34 и CD56. Для элементов нейтрофильного ряда характерны выраженная дисплазия, наличие пельгероидных форм, гомогенное розовое окрашивание цитоплазмы. В зрелых нейтрофилах в отдельных случаях могут выявляться палочки Ауэра. Число эозинофилов может быть увеличенным, однако дисплазия в них отсутствует. Наличие t(8;21) дает основание при числе бластов менее 20 % диагностировать ОНЛЛ, а не МДС. При ОНЛЛ с t(8;21) прогноз хороший, с высокой частотой полных ремиссий и большой длительностью выживаемости при адекватном лечении. Экспрессия антигена CD56 ухудшает прогноз. Острый миелоидный лейкоз с inv(16)(pl3;q22) или t(16;16)(pl3;q22); (CBFb/MYH11). При этом лейкозе (М4эо по классификации FAB) в костном мозге определяются миелобласты, монобласты и аномальный эозинофильный компонент.

Иммунофенотипирование на бластах выявляет обычные миелоидные антигены (CD13, CD33, МПО) и маркеры моноцитарной дифференцировки (CD14, CD11b, CD11c, CD64, CD36 , а также лизоцим). Промиелоциты и миелоциты эозинофильного ряда отличаются наличием патологической зернистости. Гранулы увеличены в размере, окрашены в темно-фиолетовый цвет. В зрелых эозинофилах характер зернистости обычный, но может наблюдаться гипосегментация ядер. При окраске на ASD-хлорацетатэстеразу фермент выявляется в эозинофилах, хотя в норме он характерен только для нейтрофилов. По характеристике периферической крови этот вариант не отличается от других ОММЛ. В отдельных случаях в костном мозге эозинофильный компонент может отсутствовать. Наличие этой аномалии дает основание ставить диагноз ОНЛЛ в случаях, когдо число бластов ниже 20 %. Этот вариант ОНЛЛ имеет благоприятный прогноз, высокую частоту полных ремиссий при адекватной терапии.

Острый промиелоцитариый лейкоз (ОПЛ) с t(15;17)(q22;ql2); (PML/RARa) и его цитогенетические варианты: t(ll;17)(q23;q21), (PLZF/RARa), t(5;11)(q32;q12)(NPM/RARa), t(ll;17)(ql3;q21)(NUMA/RARa), (der17)(Stat5b/RARa)(М3 по классификации FAB). Транслокация (15;17) с образованием химерного гена PML/RARa встречается в 5—8 % случаев ОНЛЛ и характерна только для промиелоцитарного лейкоза. Она выявляется у подавляющего большинства больных ОПЛ. Кроме нее, в редких случаях обнаруживают t(ll;17)(q23;q21) с образованием гена PLZF/RARa на хромосоме 11, t(5;17)(q32;ql2) — гена NPM/RARa на хромосоме 5 и t(ll;17)(ql2;q21) — гена NUMA/RARa на хромосоме 11. Диагноз ОПЛ ставят на основании наличия лейкемических промиелоцитов с почкообразными или двудольчатыми ядрами, обильной зернистости, пучков палочек Ауэра в цитоплазме, высокого содержания пероксидазы, липидов и ASD-хлорацетатэстеразы.

Число бластов с характерной формой ядер может колебаться от 25 до 90 % в популяции. Лейкемические промиелоциты под влиянием полностью трансретиноевой кислоты способны дифференцироваться in vivo и in vitro до зрелых форм. Применение препарата ATRA в сочетании с антрациклина-ми позволяет получать полные длительные ремиссии у большинства больных ОПЛ. Исключение составляют больные ОПЛ с транслокацией (11;17)(q23;q21). Химерный ген PLZF/RARa является ретиноидрезистентным. Властные клетки отличаются особой морфологической характеристикой. Округлая форма ядер, обильная зернистость и отсутствие палочек Ауэра делают их сходными с миелобластами.

В затруднительных диагностических случаях цитогенетическое и/или молекулярно-биологическое исследование позволяет установить вариант лейкоза. Острый миелоидный лейкоз с аномалией 11q23 (MLL). Делеция или транслокация, вовлекающая llq23, наблюдается в 5—6 % случаев ОНЛЛ. Как правило, ее обнаруживают при лейкозах моноцитарной линии: монобластном (М5) или миеломоноцитарном (М4), в редких случаях при миелобластном. Эта аномалия выявляется у больных ОНЛЛ de novo и при вторичных лейкозах после терапии ингибиторами топоизомеразы II ДНК. В последних случаях часто выявляются транслокации (9;11), (11;19) или (4; 11). Морфоцитохимическая и иммунофенотипическая характеристики бластных клеток в таких случаях не отличаются от остальных наблюдений при монобластных лейкозах. Для них характерны высокая активность неспецифической эстеразы, экспрессия миелоидных (CD33, CD13) и моноцитарных (CD14, CD4, CD11b, CD64) антигенов.