Рак легкого

Ежегодно в третий четверг ноября в мире отмечается Международный день отказа от курения, установленный почти сорок лет назад Американским онкологическим обществом. По данным ВОЗ, почти миллион человек ежегодно умирает от рака легкого. В развитых странах он является наиболее часто встречающейся злокачественной опухолью, а статистика по продолжительности жизни больных остается одной из самых печальных. «МедНовости» расспросили специалистов о том, что надо знать об этом недуге, и можно ли от него защититься.

Руководитель отделения легочной онкологии ГБУЗ МО «Московский областной онкологический диспансер», к.м.н. Валерий Поддубный

Рак легкого – серьезная медицинская и социально-экономическая проблема. Он является одной из наиболее распространенных причин смерти от онкологической патологии. И, как и любой другой рак, молодеет: если раньше пик заболеваемости приходился на возраст 60-69 лет, то сейчас он наступает на 10 лет раньше. Из-за сложности диагностики во всем мире начальные 1-2 стадии заболевания регистрируются только у 20% пациентов. У остальных 80% – заведомо запущенные нерезектабельные случаи, прогнозы при которых неутешительны. При третьей стадии заболевания пятилетняя выживаемость после окончания лечения составляет всего лишь 20%, при четвертой – практически равна нулю.

Тяжелее, чем при других локализациях, обстоят дела и на ранних стадиях. При первой стадии пятилетняя выживаемость составляет 80%, при второй – 50%. Прогрессирование злокачественного процесса объясняется тем, что к моменту операции рак легкого уже дал отдаленные метастазы в другие органы, которые было невозможно диагностировать. На данный момент ни один метод диагностики метастазов, включая самый современный ПЭТ-КТ, не дает стопроцентного результата.
Группа риска

Как таковых причин рака легкого не существует, если бы их удалось установить, рак был бы побежден. Но есть факторы, способствующие развитию заболевания, и они хорошо известны. Прежде всего, речь идет о курении, среди курильщиков «со стажем» рак фиксируется гораздо чаще. Причем, с точки зрения онкологов, нет никакой разницы между «тяжелыми» и «легкими» сигаретами. Канцерогенным является не никотин, вызывающий никотиновую зависимость (а значит, его содержание не принципиально для возникновения рака легкого), а многочисленные смолы. Более того, дым от «лайт-сигареты» человек вдыхает сильнее, и он попадает глубже в нижние отделы дыхательных путей.

Другая группа факторов связана с загрязнением воздуха. В группе риска – работники асбестопроизводящей, нефтедобывающей, химической, деревообрабатывающей промышленности, любых запыленных цехов. В быту серьезную опасность представляет газ радон, который скапливается в подвальных помещениях и на первых этажах зданий.

В отличие от многих других локализаций, для рака легкого не известно каких-либо генетических заболеваний, которые способствовали бы его развитию. А говорить о наследственной предрасположенности к заболеванию можно только тогда, когда заболевают не менее трех кровных родственников. Факультативным предраком считается любая доброкачественная опухоль, которая теоретически может стать злокачественной. Такое иногда происходит при длительно существующих аденоме или папиломе бронха, хондрогамортоме легкого.

Чаще вызывают рак длительно протекающие хронические заболевания (в основном, туберкулез), приводящие к образованию рубцовой фиброзной ткани в легких. Есть даже такое понятие – «рак из рубца». Это развивающаяся из фиброзной ткани аденокарцинома (железистый рак легкого). Еще одна из причин – первичная множественность опухоли, когда у человека образуются злокачественные опухоли разных локализаций. У пациента, радикально пролеченного от какой-то злокачественной опухоли, риск рака легкого повышается ровно в два раза.
Сложности диагностики

Рак часто маскируется под другие болезни. Так, центральный рак легких рентгенологически не всегда виден – нет синдрома «шаровидной тени». Этот рак локализуется в крупных бронхах и растет по их стенкам. И определить его можно только по проявлениям, когда опухоль перекрывает просвет бронха, прекращается вентиляция в глубже расположенных отделах легких, и возникает параканкрозная пневмония, воспаление в периферических отделах. Такая пневмония, как правило, хорошо лечится, пациента выписывают из больницы, но вскоре он заболевает вновь. Эта ситуация должна настораживать, и пациентам в возрасте, курильщикам после перенесенной пневмонии следует назначать фибробронхоскопию.

Другая распространенная проблема связана с периферическими опухолями, которые маскируются туберкулезом. Это происходит сплошь и рядом. Когда врачи общелечебной сети видят у человека какое-то периферическое шаровидное образование, в первую очередь они думают не о раке, а о туберкулезе, и направляют его к фтизиатру. Кого-то фтизиатры перенаправляют к нам. А кого-то берут на себя и начинают лечить туберкулостатическими препаратами. Лечат несколько месяцев, делают рентгенконтроль и, увидев, что на снимке ничего не изменилось – отправляют на консультацию к онкологу. Мы оперируем и, чаще всего, получаем заключение, что это рак.

Правда, бывают и обратные ситуации, когда периферическое образование оказывается банальной туберкуломой. Дело в том, что такие небольшие образования до 3 см в диаметре не имеют патогмоничных признаков, характерных для определенного заболевания. А сама туберкулома не поддается лечению, так как это – инкапсулированное образование, в которое не попадают лекарственные препараты из-за отсутствия в нем кровеносных сосудов.

Обнаруженное рентгенологически шаровидное образование в периферических отделах может быть чем угодно. Единственным методом диагностики периферической опухоли до операции является трансторакальная пункционная биопсия легкого. Но она не всегда показана и возможна. Поэтому общемировой подход на сегодня таков: любое периферическое образование в легком подлежит удалению, так как никто не может исключить, что это не рак, и торакотомия или торакоскопия применяется, как последний этап диагностики. Удаленное образование направляется на срочное гистологическое исследование. И в зависимости от результата определяется объем операции (разный для доброкачественных и злокачественных опухолей).

При центральном раке легких основным диагностическим методом является фибробронхоскопия. Гибкий бронхоскоп может заходить в бронхи до 5 порядка, и если врач видит опухоль, то берется биопсия, позволяющая гистологически или цитологически верифицировать рак, каждый морфологический вариант которого лечится по-разному.

Академик РАЕН, д.м.н., профессор, зав. лабораторией иммуноморфологии ГУЗ Ростовской области «Патолого-анатомическое бюро» Александр Мационис

Новые возможности

Существовавшие долгое время схемы химиотерапевтического лечения рака были малоэффективными. Прорывом в лечении стало появление таргетной терапии, целевым образом воздействующей на опухолевые клетки. И в этой ситуации серьезно изменилась роль морфологической службы в диагностике, сейчас никакое лечение рака легкого не может быть начато без тщательного морфологического исследования. Сегодня мало констатировать рак легкого – нужно абсолютно точно определить, является ли эта опухоль плоскоклеточным раком, раком из нейроэндокринных клеток или аденокарциномой.

В последние годы, с появлением таргетных препаратов, встала задача выявления тех больных с аденокарценомой легких, которым показана терапия этими препаратами. Дело в том, что успешное лечение возможно для пациентов, у которых существуют определенные генетические перестройки. И в России общественными организациями была создана система, позволяющая проводить молекулярно-генетическую диагностику для выявления этих перестроек. Программа называется «Cancergenome», и она бесплатна для пациентов.

Позже были выявлены и некоторые другие мутации (например, в гене ALK-1, в Her2 гене), и для лечения этих случаев разработали свои таргетные препараты. И даже для такого бесперспективного заболевания, как плоскоклеточный рак легкого, в последнее время тоже появляются таргетные препараты, которые позволяют успешно его лечить.

Из-за сложности получения материала, например, из периферических отделов легкого, все более значительную роль в морфологической диагностике занимает цитологическое исследование. Мы научились диагностировать и эту патологию, и сегодня по цитологическим препаратам и на цитологическом материале может быть выполнен весь комплекс необходимых молекулярно-генетических исследований. Таким образом, на сегодняшний день в России почти 30% пациентов, у которых был морфологическими методами верифицирован рак легких, имеют шанс на получение более эффективной химиотерапии.
Профилактика

Профилактика рака легких – здоровый образ жизни и систематическое медицинское обследование, напоминает Поддубный.Опухоли внутригрудных локализаций нельзя ни увидеть, ни потрогать, и единственную возможность дают рентгенологические методы. «В России из-за отсутствия широких экономических возможностей самым распространенным скрининговым методом остается флюорография, по которой трудно что-либо заметить, и которая на сегодняшний день, при наличии компьютерной томографии, приобретает историческую ценность, – отмечает онколог. ­– Во всем мире для скрининга используется мультиспиральная КТ грудной клетки. И совет всех онкологов людям, имеющим неблагоприятный анамнез, курящим или работающим на вредном производстве, после 45 лет ежегодно проходить такое обследование».

К сожалению, сегодня не проявляют онконастороженности ни сами граждане, ни медики первичной сети. Основным инструментом раннего выявления опасных болезней, в том числе рака, должна была стать диспансеризация населения, но пока эта программа связанных с ней надежд не оправдала. Впрочем, есть в России и положительные примеры. Так, во всех поликлиниках Красноярского края уже несколько лет работают скрининговые программы, направленные на выявление некоторых видов рака. Такой скрининг, предназначенный для людей старше 50 лет, внесен в территориальную Программу госгарантий вдобавок к диспансеризации. «С июля 2015 года мы добавили в программу скрининга низкодозовую компьютерную томографию легких для мужчин в возрасте 50-64 года, и привязали скрининг по раку легкого к диспансеризации, включив дополнительные вопросы в анкету, – рассказал «МедНовостям» главный врач Красноярского краевого клинического онкологического диспансера Андрей Модестов. – Эта программа уже дала результаты и будет продолжена. А так как у нас первое место по заболеваемости занимает рак бронхов и легкого, мы следующий год посвящаем борьбе с этой локализацией».