Рак мочевого пузыря

Ежегодная мировая статистика свидетельствует о более чем 430 000 новых случаев заболевания (330 380 мужчин и 99 413 женщин), и эта цифра продолжает возрастать.В России рак мочевого пузыря занимает третье место среди других онкоурологических заболеваний, после рака предстательной железы у мужчин и рака почки у женщин (26,2% от всех злокачественных новообразований мочеполовой системы). В 2016 г. в нашей стране было впервые зарегистрировано 16465 случаев заболевания: 12635 у мужчин и 3830 у женщин. В структуре онкологической заболеваемости на долю рака мочевого пузыря в 2016 г. приходилось 4,6%.

В США, где за год выявляется от 57-60 тыс. новых случаев РМП и ежегодно умирают 12,5 тыс. больных, эта патология занимает 5-е место среди всех злокачественных новообразований, четвертую позицию по частоте опухолей среди мужчин и девятую среди женского населения. На долю РМП у мужчин, проживающих в США, приходится 7%, он уступает раку толстой кишки (9%), легких (14%) и предстательной железы (19%). Американское онкологическое общество (ACS) в 2018 году в США прогнозирует регистрацию новых случаев рака мочевого пузыря у 81190 человек, из них 62 380 мужчин и 18 810 женщин.

Это заболевание также является серьезной проблемой для стран Европейского союза. Так, в 2012 году там было выявлено 124000 новых случаев, более 50000 человек умерло, стандартизованный показатель заболеваемости составил 19,1 у мужчин и 4,0 у женщин, а общие затраты на лечение составили 4,9 млрд. евро. Самые высокие показатели заболеваемости среди стран ЕС были зарегистрированы в Бельгии (31 у мужчин и 6,2 у женщин), а самые низкие в Финляндии (18,1 у мужчин и 4,3 у женщин). По прогнозам, к 2030 году количество заболевших РМП может увеличиться до 219 000.

Факторы риска:

Табакокурение. У курильщиков злокачественные опухоли мочевого пузыря развиваются в 4-7 раз чаще, в отличие от некурящих;
Возраст. Шансы диагностировать рак мочевого пузыря увеличиваются с возрастом. 90% людей с этим заболеванием старше 55 лет, а средний возраст людей с этим диагнозом — 73 года.
Пол. У мужчин в 3-4 раза чаще развивается РМП, чем у женщин, но для последних заболевание чаще становится смертельным;
Раса. Показатели заболеваемости у белых мужчин в два раза выше, чем у чернокожих, и в восемь раз, чем у индейцев. Чернокожие вдвое чаще погибают от этого заболевания;
Химические вещества. Некоторые промышленные и природные химические вещества, а также употребление хлорированной воды и содержащегося в воде мышьяка могут увеличить риск развития рака мочевого пузыря;
Лекарственные препараты. Фенацетинсодержащие анальгетики повышают риск заболевания РМП в 2,0–6,5 раза при их постоянном применении;
Хронические заболевания мочевого пузыря. Камни, инфекции мочевого пузыря, а также использование катетеров у парализованных людей могут увеличить риск развития рака мочевого пузыря;
Водный режим. Доказана обратная связь между объемом потребляемой жидкости и риском РМП. У мужчин с наибольшим потреблением жидкости (более 2531 мл/день) риск РМП был приблизительно вдвое ниже, чем в группе с наименьшим потреблением (1290 мл/день). Установлена статистически значимая зависимость между потреблением жидкости <3000 мл в день для людей, живущих в Америке, и <2000 мл в день для европейских мужчин и риском возникновения РМП;
Циклофосфамид (Cytoxan, Clafen, Neosar). Люди, перенесшие химиотерапию циклофосфамидом, имеют более высокий риск развития рака мочевого пузыря;
Шистосомоз. Люди с некоторыми формами этой паразитарной болезни, которая встречается в некоторых частях Африки, Южной Америки, Юго-Восточной Азии и на Ближнем Востоке, с большей вероятностью имеют риск развития плоскоклеточного рака мочевого пузыря:
Синдром Линча. Люди с синдромом Линча (ранее называемым наследственным неполипозным колоректальным раком, или HNPCC), могут иметь повышенный риск развития рака мочевого пузыря;
Высококалорийное питание.

Симптомы рака мочевого пузыря
Злокачественные опухоли мочевого пузыря сопровождаются отчетливой клинической симптоматикой. Иногда у людей с раком мочевого пузыря нет каких-либо изменений (бессимптомное течение) или причиной симптома может быть другое заболевание, которое не является раком.

Cимптомы рака мочевого пузыря:

кровь в моче;
частое и болезненное мочеиспускание;
никтурия (частые ночные мочеиспускания);
односторонние боли в пояснице;
необъяснимая потеря аппетита и веса.
Как правило, первым признаком, позволяющим заподозрить заболевание, становится кровь в моче (встречается у 92% больных с опухолями мочевого пузыря). Иногда в моче содержится небольшое незаметное количество крови (микроскопическая гематурия), которое можно определить только с помощью анализа мочи. Со временем уменьшается емкость мочевого пузыря, а мочеиспускание становится более частым и болезненным, а гематурия — интенсивнее и продолжительнее. Появляется анемия.

Общий анализ мочи не используют для специфического диагноза рака мочевого пузыря, поскольку содержание крови в моче может быть признаком других, нераковых заболеваний, например, инфекции или мочекаменной болезни.

В некоторых случаях появление первых симптомов рака мочевого пузыря становится признаком того, что раковые клетки уже распространились на другой орган. Тогда по симптоматике можно определить, куда именно распространилась опухоль: если на легкие, признаком может быть кашель или одышка, если в печень — боли в животе или желтуха, в кости — боли в костях или переломы.

Ведущими симптомами рака мочевого пузыря являются макрогематурия и дизурические расстройства. Выраженность клинических проявлений определяется стадией заболевания.

Патогенез рака мочевого пузыря
Рак мочевого пузыря — генетически детерминированное заболевание. Превращение нормальной клетки в злокачественную — многостадийный и последовательный процесс. Он осуществляется при накоплении в геноме клетки достаточного количества повреждений генов, контролирующих клеточную пролиферацию, дифференцировку, морфогенетические реакции и апоптоз. При этом повреждаются не только отдельные составляющие регуляторных сетей, но и ключевые перекрестные звенья нескольких сигнальных путей. В результате накопления мутаций происходит нарушение нормального синтеза белков, белковый спектр опухоли значительно отличается от белкового спектра нормальной ткани. Злокачественный фенотип опухоли в конечном счете определяется качественным и количественным изменением профиля белковых молекул, вовлеченных в канцерогенез.

Классификация и стадии развития рака мочевого пузыря
Тип рака мочевого пузыря зависит от того, какое он имеет клеточное строение и как выглядит под микроскопом. Различают 3 типа рака мочевого пузыря:

Уротелиальная карцинома. Уротелиальная карцинома составляет около 90% всех случаев РМП. Она возникает в уротелиальных клетках слизистой оболочки МП. Уротелиальная карцинома — это обобщающий термин, ранее использовалось другое название — переходно-клеточный рак.
Плоскоклеточная карцинома. Плоские клетки слизистого эпителия мочевого пузыря начинают усиленно делиться и активно развиваться в ответ на раздражение или воспаление. Со временем эти клетки могут стать раковыми. Плоскоклеточная карцинома составляет около 4% от всех случаев рака мочевого пузыря.
Аденокарцинома. Этот тип составляет около 2% всех случаев рака мочевого пузыря и возникает из железистых клеток.
Существуют и другие менее распространенные типы рака мочевого пузыря, в том числе саркома, мелкоклеточная карцинома и др. Саркома начинается в жировых или мышечных слоях мочевого пузыря. Мелкоклеточная карцинома возникает из нейроэндокринных клеток.В дополнение к типу клеток, РМП можно охарактеризовать как неинвазивный, мышечно-неинвазивный или мышечно-инвазивный.

Немышечно-инвазивный. Неинвазивный рак мочевого пузыря, как правило, только прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки. Немышечно-инвазивный рак также можно назвать поверхностным раком, хотя этот термин используется реже, поэтому можно предположить, что этот тип рака не является серьезным.
Мышечно-инвазивный. Мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря вырос в мышцы стенки мочевого пузыря, а иногда и в жировые слои или окружающие ткани за пределами мочевого пузыря.
Выделяют неинвазивные папиллярные опухоли (папиллярная уротелиальная опухоль с низким злокачественным потенциалом, low-grade — папиллярный уротелиальный рак, high grade — папиллярный уротелиальный рак), плоские поражения (carcinoma in situ или CIS) и инвазивный рак. Все варианты уротелиальных опухолей, описанных для мочевого пузыря, также могут встречаться в верхних мочевыводящих путях.

Осложнения рака мочевого пузыря
Локализация опухоли мочевого пузыря в области устья мочеточника может вызвать нарушение оттока мочи, что может сопровождаться приступами почечной колики либо тупой постоянной болью в области поясницы. Сдавление устья мочеточника — наиболее трагический признак заболевания, сопровождающийся функциональными изменениями почек. Инвазивный рак мочевого пузыря в большинстве случаев осложняется пиелонефритом и почечной недостаточностью. Инфицирование мочи проявляется клиникой вторичного цистита (в 51% случаев). По мере нарастания стадии процесса частота цистита увеличивается. Метастазы рака мочевого пузыря обнаруживаются в головном мозге, костной системе и легких. Гематурия может быть терминальной.

Наиболее часто встречающиеся осложнения рака мочевого пузыря:

анемия;
уретерогидронефроз;
почечная недостаточность;
инфекции;
хроническая задержка мочеиспускания.

Диагностика рака мочевого пузыря
Предварительная клиническая стадия устанавливается по данным уретроцистокопии/трансуретральной резекции с последующим гистопатологическм исследованием биопсийного материала. Карциному in situ диагностируют по сочетанию цистоскопии, цитологического анализа мочи и гистологического исследования материала нескольких биопсий слизистой оболочки мочевого пузыря.

Компьютерная томография с урографией на сегодняшний день является методом выбора при обследовании пациентов с подозрением на РМП, заменившим ультразвуковое исследование. Установлено, что чувствительность этого метода в отношении мышечно-неинвазивного РМП находится в пределах от 67 до 100%, а специфичность — в пределах от 93 до 99% в зависимости от используемой методики и оборудования. МСКТ-урография может выявить утолщение стенки почечной лоханки или мочеточников, являющееся признаком уротелиального рака верхних мочевыводящих путей, даже при отсутствии роста в просвет органа, к сожалению, плоские опухоли выявить невозможно.

Цитологическое исследование осадка мочи является «золотым» стандартом неинвазивной диагностики РМП, которое является дополнением к цистоскопии при выявлении злокачественных опухолей МП высокого риска (High grade) рецидивирования и прогрессирования с чувствительностью 80-90% и специфичностью 98-100%.

В последнее время предложены и применяются различные методы лабораторной диагностики РМП: UroVysion, анализ на микросателлиты, иммуноциты/uCyt+, цитокератины, определение ВТА (bladder tumor antigen), NMP 22 (nuclear matrix protein), антигена UBC (urinary bladder cancer), теломеразы мочи и др.[4] При специфичности 55-98%, чувствительность NMP 22 составила 47-100%, BTA stat — 29-83%, UBC — 64%, проточной цитометрии — 61%, UroVysion — 30-86%, анализа на микросателлиты — 58-92%, иммуноциты/uCyt+ — 50-100%, цитокератинов — 12-88%.

Трансабдоминальное УЗИ почек и мочевого пузыря может использоваться в ходе первичного обследования пациентов с гематурией, согласно рекомендациям EAU 2013 г. и 2016 г. Однако следует помнить, что оно не может заменить компьютерную томографию с урографией для диагностики уротелиальной карциномы верхних отделов мочевых путей из-за низкой чувствительности метода.[4] Чувствительность ультразвукового исследования при определении стадии опухолевого процесса составляет 80,6% при Т1 стадии, 91,2% при Т2 стадии и 93,3% при Т3-4. Цветное допплеровское ультразвуковое исследование обладает хорошей чувствительностью, но плохой специфичностью для диагностики низкодифференцированных опухолей мочевого пузыря.