Рак предстательной железы: распространенность, патогенез, терапия

Злокачественные опухоли простаты занимают вторую строчку в списке онкологической заболеваемости у мужчин, а в некоторых регионах рак предстательной железы (РПЖ) стоит на первом месте, «обгоняя» рак легкого. Несмотря на доступность эффективных и простых методы скрининга, нередко диагноз определяется лишь при IV стадии болезни (есть отдаленные очаги и/или выраженный местнораспространенный процесс). Часто поздняя выявляемость связана с врачебными ошибками и незнанием современных стандартов диагностики РПЖ [1–3].

Определение и классификация РПЖ

РПЖ – это злокачественное гормонально-зависимое образование, преимущественно исходящее из эпителиальной выстилки желез органа (аденокарцинома). Намного реже встречается переходно-клеточный и плоскоклеточный гистотипы.

Любая злокачественная опухоль простаты классифицируется по системе TNMG (где T – первичная опухоль, N – регионарные лимфоузлы, M – метастазы, G – степень дифференцировки) и шкале Глисона. Последняя отражает морфологический тип новообразования, существенно влияет на выбор лечебной тактики и во многом определяет прогноз пациента. Если сумма баллов по шкале Глисона равна 2, опухоль имеет высокую степень дифференцировки и отличается благоприятным течением. Показатель выше 10 баллов говорит о высокой агрессивности злокачественных клеток и считается неблагоприятным прогностическим фактором [2-пункт 1.6].

После оценки всех характеристик первичной опухоли (локализация, размер, морфология) и метастатических очагов, определяется стадия заболевания; приблизительно у 1.5% пациентов точно стадировать процесс оказывается невозможным [2-пункт 1.3].

Этиология

Этиология РПЖ в настоящее время до конца не изучена. Многие теоретики и практики склоняются к мнению, что злокачественные клетки в простате рано или поздно появляются у каждого мужчины, однако не все мужчины доживают до момента выявления опухоли или умирают от других причин (инфаркт миокарда, травма и т.д.).

Причины развития

Выделяют следующие факторы, влияющие на риск развития РПЖ:

возраст (чем старше мужчина, тем выше вероятность развития РПЖ);
несбалансированное нерациональное питание, с высоким потреблением животных жиров;
влияние канцерогенов химической, физической или биологической природы;
длительный нерациональный приём гормональных средств;
нарушение работы иммунной системы организма;
беспорядочные половые связи и заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП);
хронический воспалительный процесс в простате (простатит);
отягощенный семейный онкоанамнез;
этническая и географическая принадлежность (афроамериканцы болеют чаще, чем белокожие мужчины);
любые другие причины, способствующие быстрому делению железистых структур [3, 4, 1-пункт 1.2].
Многие пациенты и врачи ошибочно предполагают, что аденома простаты со временем перерождается в рак. Однако в большинстве случаев злокачественные клетки в предстательной железе развиваются за пределами доброкачественных образований.

Симптомы и стадии развития

Клиническая картина РПЖ весьма вариабельна и во многом зависит от морфологических характеристик опухоли и возраста пациента. Как правило, если первые злокачественные клетки появляются после 70 лет, болезнь протекает благоприятно. У молодых пациентов (<40 лет) патология развивается стремительно и трудно поддается лечению.

Выделяют три формы заболевания:

латентную (впервые выявляется при биопсии простаты, протекает благоприятно, не беспокоит пациента и не влияет на продолжительность жизни);
скрытую (основной очаг в предстательной железе растет бессимптомно, рано появляются метастазы, проявления которых часто становятся поводом для обращения пациента к врачу);
клиническую (есть характерные проявления болезни) [4].
При последней форме заболевания (встречается в большинстве случаев) типичными являются следующие симптомы:

признаки сдавления мочевого пузыря и уретры увеличенной в объеме простатой (слабая, прерывистая струя, вплоть до острой задержки мочи; учащенное, иногда болезненное мочеиспускание в дневное и ночное время; императивные позывы, стрессовое недержание мочи);
симптомы "выхода" опухоли предстательной железы за пределы капсулы и ее распространения в соседние ткани и органы (наличие крови в сперме, моче и/или кале, эректильная дисфункция, дискомфорт или боль в надлобковой зоне и промежности, недержание мочи, отек наружных половых органов и ног, нарушение акта дефекации, затруднение оттока мочи из почки и т.д.);
увеличенные в размере, малоподвижные, плотные, болезненные паховые лимфатические узлы;
астенический синдром (апатия, быстрая утомляемость, плохой аппетит, потеря массы тела и т.д.).
РЕКЛАМА

При наличии злокачественных очагов в других органах появляется соответствующая клиническая картина.

Наиболее часто РПЖ метастазирует в кости. Мужчину беспокоят боли различной интенсивности и характера, при компрессии спинного мозга присоединяется неврологическая симптоматика [2,1-пункт 1.6].

Методы диагностики

В большинстве случаев пациенты при появлении характерных жалоб обращаются за помощью к урологу. Некоторые мужчины стесняются идти к врачу и лечатся самостоятельно. В последнем случае, процесс часто выявляется уже в запущенной стадии. Поэтому так важно помнить о скрининге РПЖ – анализе крови на простатспецифический антиген (ПСА).

ПСА является сверхчувствительным маркером, отражающим активность эпителиальных клеток предстательной железы. Мужчинам старше 40 лет рекомендуется оценивать уровень ПСА минимум 1 раз в год. Для конкретной возрастной группы есть свои пороговые значения. Средней нормой считается уровень ПСА 4.0 нг/мл.

В большинстве случаев превышение уровня ПСА более 10.0 нг/мл говорит о наличии злокачественных клеток в предстательной железе. Так называемая "серая зона" (от 4.0 до 10.0 нг/мл) наиболее часто вызывает трудности в первичной диагностике заболеваний простаты. Значения из данного интервала могут указывать как на злокачественные, так и на доброкачественные процессы в органе (воспаление, гиперплазия, ишемия и т.д.) [5].

Для более точной диагностики определяют различные фракции ПСА и их соотношение (уровень свободного ПСА к общему). Также оценивают скорость прироста онкомаркера во времени и его отношение к объему железы (плотность). Во многих диагностических лабораториях используют специальный расчетный показатель – индекс здоровья простаты, позволяющий определить риск развития РПЖ. Данное исследование назначается мужчинам с уровнем ПСА от 2.0 до 10.0 нг/мл при отсутствии "явных" опухолевых очагов в железе [1-пункт 2.3]. Дополнительно назначают трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) простаты, кор-биопсию, пальцевое ректальное исследование и другие диагностические мероприятия (Рис. 1, адаптировано из VeryWell).