Рак прямой кишки

Заболеваемость

Рак прямой кишки занимает 3-е место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями органов желудочно-кишечного тракта, составляет 45 % среди новообразований кишечника и 4-6 % в структуре злокачественных новообразований всех локализаций.

Способствующие факторы. Предраковые заболевания

К факторам, способствующим возникновению рака прямой кишки, многие авторы относят длительное пребывание кала в ампуле прямой кишки, хронические запоры, пролежни и язвы. Химическое действие канцерогенных агентов также играет не последнюю роль в возникновении рака прямой кишки (индол, скатол).

К предраковым заболеваниям прямой кишки относятся:

полипы (аденоматозные, ворсинчатые);
полипоз диффузный (семейно-наследственный);
хронические проктиты (ректиты), проктосигмоидиты (хронический неспецифический язвенный проктосигмоидит), болезнь Крона;
трещины, свищи — аноректальные.
Полипы относятся к группе облигатных предраков с высокой вероятностью трансформации в рак.

Рост. Гистологическая структура. Стадии. Метастазирование

Выделяются следующие анатомические формы роста опухоли:

экзофитная форма ;
эндофитная форм;
смешанная, или переходная.
При раке прямой кишки наблюдаются следующие гистологические формы:

железистый рак — аденокарцинома, солидный рак, перстневидно-клеточный, смешанный, скирр — чаще наблюдается в ампулярном и супраампулярном отделах прямой кишки;
плоскоклеточный рак, меланома — поражается аноректальный отдел прямой кишки.
По степени дифференцировки гистологически различают раки прямой кишки:

высокодифференцированный,
средней степени дифференцировки,
низко-дифференцированный .
Для стадирования рака прямой кишки применяются отечественная и Международная классификации, которые приводятся ниже.

Отечественная классификация:

I стадия — небольшая, четко отграниченная подвижная опухоль или язва до 2 см в наибольшем измерении, поражает слизистую оболочку и подслизистый слой кишки. Регионарных метастазов нет.
II стадия — опухоль или язва размерами до 5 см, не выходит за пределы кишки, занимает не более половины окружности кишки. Метастазов нет или с наличием одиночных метастазов в регионарные лимфатические узлы, расположенные в параректальной клетчатке.
III стадия — опухоль или язва более 5 см в наибольшем измерении, занимает более полуокружности кишки, прорастает все слои стенки кишки. Множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах.
IV стадия — обширная распадающаяся неподвижная опухоль, прорастает окружающие органы и ткани. Множество метастазов в регионарные лимфатические узлы. Отдаленные (гематогенные) метастазы.

Международная классификация рака прямой кишки по системе TNM (1997) аналогична классификации рака ободочной кишки. Особенности имеются для рака анального канала.

Прямая кишка делится на 3 части:

анальную или промежностную (длина 2,5-3 см);
среднюю — расширенную ампулярную (длина 8-9 см);
надампулярную, покрытую брюшиной, доходящую до мыса (протяженность 3,5-4 см).
Наиболее часто рак возникает в ампулярном отделе (до 80 % случаев), реже — в надампулярном (12-15 %), еще реже — в аноректальном (5-8 %).

Ампулярный отдел прямой кишки делится на три части: нижне-, средне- и верхнеампулярную. Локализация рака в каждой из них в среднем составляет по 25-27 %.

Лимфогенный путь метастазирования рака прямой кишки имеет свои особенности в зависимости от локализации ракового поражения прямой кишки:

от верхних 2/3 прямой кишки метастазы по лимфатическим путям распространяются вверх в лимфатические узлы, расположенные вдоль верхней прямокишечной артерии и у корня нижних брыжеечных сосудов, и от них – в парааортальные (забрюшинные) лимфатические узлы;
от нижнеампулярного отдела метастазирование идет в параректалъные лимфатические узлы, лежащие по ходу средних и нижних прямокишечных артерий, и от них — в группу гипогастральных лимфатических узлов;
от анального отдела прямой кишки лимфа оттекает в лимфатические узлы (параректальные) вдоль нижних прямокишечных артерий и в группу гипогастральных лимфатических узлов, а также в пахово-бедренные лимфатические узлы.Гематогенное метастазирование происходит как через систему воротной вены (метастазы в печень), так и через нижние ректальные вены в систему нижней полой вены (метастазы в легкие, головной мозг, надпочечники, кости и другие органы и ткани).

Клиническая картина

Клинические проявления рака прямой кишки зависят от стадии заболевания, характера роста опухоли и уровня ее расположения.В клинической картине рака прямой кишки различают четыре группы симптомов, наиболее характерных для данного заболевания.

Самым частым и постоянным симптомом рака прямой кишки является кровотечение. Оно встречается как в ранних, так и более поздних стадиях и отмечается у 75-90 % больных. Интенсивность кишечных кровотечений незначительная, и чаще всего они встречаются в виде примеси или крови в кале, либо темных сгустков, не постоянны. В отличие от кровотечения геморроидальных узлов, при раке кровь предшествует стулу или перемешана с калом. При геморрое алая кровь обычно выделяется в конце акта дефекации, покрывая сверху каловые массы. Как правило, профузных кровотечений не бывает и анемия у больных чаще выявляется в поздних стадиях заболевания. При раке прямой кишки из заднего прохода наряду с кровью выделяется слизь и гной. Этот симптом обычно появляется в более поздних стадиях заболевания и обусловлен наличием сопутствующих ректита, проктосигмоидита, распада опухоли с перифокальным воспалением.

Вторым по частоте симптомом рака являются различные виды расстройства функций кишечника: изменение ритма дефекации, формы кала, понос, запор и недержание кала и газов. Наиболее тягостны для больных частые ложные позывы на дефекацию (тенезмы), сопровождающиеся выделениями небольшого количества крови, слизи и гноя. После дефекации больные не испытывают удовлетворения, у них остается ощущение инородного тела в прямой кишке. Ложные позывы могут наблюдаться от 3-5 до 10-15 раз в сутки По мере роста опухоли, особенно при стенозирующем раке верхних отделов прямой кишки, запор становится более упорным, клинически у больных определяется вздутие живота, особенно в левой подвздошной области. Вздутие и урчание проходят после отхождения газов и каловых масс. Вначале эти симптомы носят перемежающийся характер, затем они становятся постоянными. Вследствие дальнейшего роста опухоли и присоединения воспалительных изменений наступает частичная или полная низкая кишечная непроходимость. При этом у больных наблюдаются схваткообразные боли в животе, сопровождающиеся задержкой газов и стула, периодически возникает рвота.