Рак шейки матки

Распространенность РШМ в России — 22,57 человек на 100 тысяч населения 1. Этот вид рака занимает 5 место среди всех онкозаболеваний и 5,2% от общего числа новых случаев рака. С 2008 по 2018 год заболеваемость РШМ в России выросла на 22,3%. В России ежегодно выявляют около 18000 новых случаев заболевания, при этом 40% — на поздней стадии.

Классификация заболевания
По классификации IARC выделяют десятки гистологических типов РШМ. Их делят на четыре группы:

Плоскоклеточный рак. Встречается в 80% всех случаев. Он бывает ороговевающим, неороговевающим, папиллярным, базалоидным, кондиломатозным, веррукозным, плоскоклеточно-переходноклеточным или лимфоэпителиальным.
Железистый рак. Вторая по частоте группа опухолей. На нее приходится около 20% от всех случаев. К железистому раку относятся различные виды аденокарцином: обычная, муцинозная (желудочная, кишечная или перстневидноклеточная), виллогландулярная, эндометриодная, светлоклеточная, серозная, мезонефральная. При железистом раке прогноз менее благоприятный, чем при плоскоклеточном.
Другие эпителиальные опухоли. Очень редкие. К ним относятся смешанная плоскоклеточно-железистая опухоль, аденобазальный, аденокистозный и недифференцированный рак, который отличается быстрым прогрессированием и неблагоприятным прогнозом.
Нейроэндокринные опухоли. Технически не являются раком, потому что растут не из эпителия. Это новообразования из клеток, которые могут вырабатывать гормоны.
На другие эпителиальные и нейроэндокринные опухоли приходится менее 1% от общего числа случаев рака шейки матки.

Также выделяют три степени дифференцировки опухолей. Дифференцировку обозначают как G1, G2 и G3, где G3 — низкодифференцированная или недифференцированная опухоль с худшим прогнозом.

По направлению роста опухоли выделяют:

экзофитный рак — растет в просвет органа;
эндофитный — растет в стенку органа;
смешанный — сочетает оба варианта.
Более благоприятный прогноз у экзофитного рака. При плоскоклеточных типах рака чаще встречается экзофитный рост — в 60% случаев. С аденокарциномой ситуация обратная: у 60% женщин констатируют преимущественно эндофитный рост.

Стадии рака шейки матки
Примерное описание стадий РШМ выглядит так:

Нулевая стадия — опухоль не выходит за пределы шейки матки.
Первая стадия — опухоль может прорастать в матку и ближайшие лимфоузлы. Новообразование не распространяется на другие органы
Вторая стадия— опухоль распространяется за пределы органа, распространяется на верхнюю треть влвгалища
Третья стадия— опухоль распространяется на нижнюю треть влагалища, стенки таза, может поражать мочеточники, вызывая нарушение функции почек , дает метастазы в ближайшие лимфоузлы.
Четвертая стадия — новообразование прорастает в слизистую влагалища, прямой кишки, распространяется за пределы таза или дает отдаленные метастазы.
У каждой стадии есть несколько подстадий (A, B, C), которые обозначаются А, В, С и цифрами.

Возможные осложнения
Рак шейки матки может вызвать такие осложнения:

кровотечения из половых путей;
гидронефроз и почечную недостаточность из-за сдавления мочевых путей;
кишечную непроходимость;
кровотечения из мочевого пузыря при прорастании опухоли в этот орган;
отеки ног из-за сдавления сосудов.
Большинство осложнений развиваются на поздних стадиях заболевания.

Методы диагностики
На ранней стадии диагностика включает забор цитологического мазка. Если врач обнаружит раковые клетки, он направит женщину на кольпоскопию (это осмотр шейки матки под увеличением), которая подтверждает или исключает рак шейки матки.

Для уточнения диагноза РШМ и установления стадии заболевания назначают:

цистоскопию и проктоскопию — эндоскопический осмотр мочевого пузыря и прямой кишки;
рентген грудной клетки;
УЗИ или МРТ таза;
МРТ мозга;
КТ брюшной полости;
позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ).
Перед медикаментозным лечением могут провести молекулярно-генетические исследования, которые покажут, восприимчив ли РШМ к определенным препаратам.

Лечение рака шейки матки
Наиболее эффективное лечение — оперативное. При невозможности оперативного лечения может использоваться химиотерапия, лучевая терапия, иммунная терапия, фотодинамическая терапия. Тактику лечения определяет лечащий врач.

Хирургическое лечение
Это самый эффективный метод лечения и единственный шанс избавиться от рака полностью. Какое хирургическое вмешательство будут выполнять, зависит от стадии заболевания и желания сохранить репродуктивную функцию.

В любом случае органосохраняющее лечение возможно только на ранней стадии болезни.

Конизация шейки матки
Удаление небольшого фрагмента в виде конуса вместе с опухолью. Репродуктивная функция полностью сохраняется. Это лечение возможно только на очень ранней стадии рака, когда опухоль не распространилась за пределы слизистой оболочки.

Гистерэктомия
Это операция, которую чаще всего назначают при раке шейки матки. Удаляется матка, яичники, фаллопиевы трубы, верхняя часть влагалища, связки матки, параметрий (окружающие ткани). У женщин до 45 лет яичники можно сохранить, чтобы избежать преждевременной менопаузы.

Операцию обычно делают через разрез на животе, но в специализированных центрах также выполняют лапароскопические и робот-ассистированные операции.

Трахелэктомия
Вариант лечения вместо гистерэктомии для женщин, которые хотят сохранить фертильность. В некоторых случаях тело матки можно оставить. Удаляют только шейку матки и часть влагалища. Операцию проводят влагалищным или лапароскопическим доступом.

Экзентерация таза
Такую операцию назначают на поздней стадии рака. Это гистерэктомия, которую дополняют удалением соседних органов, вовлеченных в онкологический процесс. Например, врачи могут удалить мочевой пузырь, прямую кишку, влагалище.

Лучевая терапия
Радиотерапия — второй по значимости метод лечения РШМ. Это основа терапии для тех, у кого рак признали нерезектабельным (образование невозможно удалить хирургическим путем).

Используют два варианта лучевой терапии:

дистанционная;
контактная (брахитерапия).
Дистанционную часто проводят вместе с химиотерапией, в рамках химиолучевой терапии. Это не только метод лечения рака неоперабельной стадии: методику также применяют после операции для снижения риска рецидива. В стандартных случаях пациенты получают сеансы лучевой терапии 5 недель, 5 дней в неделю.

Во время брахитерапии радиоактивные материалы вводят в область, где находится или располагалась до операции злокачественная опухоль. Метод используют:

в неоперабельной стадии рака, как дополнение к химиолучевой терапии;
после удаления опухоли, для снижения риска рецидива;
при рецидиве рака из культи влагалища.
В стандартных случаях врачи размещают трубку во влагалище, внутрь нее на короткое время вводят радиоактивные вещества. Возможно также размещение радиоактивных материалов в матке, если врачи провели органосохраняющую операцию.

Химиотерапия
Химиотерапию используют после хирургического вмешательства, как часть основного лечения при неоперабельном РШМ, а также в запущенных случаях как паллиативное лечение (это терапия, которая направлена на улучшение самочувствия и продление жизни).

Обычно схема включает препараты платины. Также врачи используют в различных комбинациях доцетаксел, ифосфамид, 5-фторурацил, иринотекан, гемцитабин, митомицин.

Таргетная терапия
Таргетную терапию РШМ проводят двумя препаратами.

Бевацизумаб
Моноклональное антитело (белки-антитела) к фактору роста эндотелия сосудов (ингибитор VEGF). Блокирует образование сосудов, которые нужны для кровоснабжения опухоли. Часто сочетается с химиотерапией.

Тизотумаб-ведотин
Это конъюгат антитело-лекарственное средство. Это значит, что препарат содержит антитела с прикрепленными к ним химиопрепаратами. Антитела доставляют лекарства прямо к раковым клеткам, у которых есть определенные молекулярные мишени. В данном случае — это тканевой фактор. Препарат используют только при метастатическом или рецидивирующем раке, если другие варианты лечения оказались несостоятельными.

Иммунотерапия
Иммунотерапию при РШМ применяют редко. Используют только один препарат — ингибитор контрольных точек иммунного ответа пембролизумаб. Он мешает раковым клеткам уклоняться от иммунного ответа. Назначение препарата возможно только при опухолях с повышенной экспрессией белка PD-L1.

H3-Фотодинамическая терапия
ФДТ — не часть стандартного лечения РШМ. При инвазивном раке ее могут использовать только в рамках клинических исследований. Иногда ФДТ назначают для лечения предраковых заболеваний шейки матки.

Суть метода: внутривенное введение или локальное нанесение вещества, которое накапливается в патологических клетках и делает их чувствительными к определенному свету. Затем зону патологического процесса активируют излучением, например, лазером, и фотосенсибилизатор разрушает патологический очаг.

Преимущество — нет рубцов, стеноза цервикального канала (сужения канала шейки матки). Недостаток — меньшая доказательная база по сравнению с конизацией или эксцизией (иссечением измененной ткани) шейки матки.