Рак яичек и его лечение

Рак яичек — самый распространенный солидный раку мужчин в возрасте 15-35 лет. Заболеваемость в 2,5-20 раз выше у больных с крипторхизмом, даже когда неопустившееся яичко было опущено хирургически. Рак может также развиться в нормально опустившемся яичке. Причина рака яичек неизвестна.

Рак яичек составляют 0,5% всех злокачественных новообразований у мужчин, наиболее часто встречаются в возрасте 15-44 лет и выступают основной причиной смерти среди злокачественных новообразований в этой возрастной группе.

Примерно 90-95% первичных опухолей яичка приходится на герминогенные (несеминомные и семиномные) опухоли, 5-10% — на негерминогенные (лейдигома, сертолиома, гонадобластома и др.). Рак яичка, как и крипторхизм, несколько чаще возникают в правом яичке. Первичные опухоли яичка в 1-2% случаев двусторонние. Примерно у 50% больных в анамнезе есть указания на одно- или двусторонний крипторхизм. Первичные двусторонние опухоли могут возникать как синхронно, так и метахронно, но, как правило, принадлежат к одному гистологическому типу. Из первичных опухолей яичка двусторонней чаще всего бывает семинома, из вторичных — лимфома.

В настоящее время происходит неуклонный рост заболеваемости раком яичка. За последние 5 лет, по данным мировой статистики, она возросла, в среднем, на 30%.

Что вызывает рак яичек?

Факторы, тем или иным путём приводящие к атрофии яичка (крипторхизм, химические факторы, травмы, идиопатическая атрофия яичка, а также различные инфекционные заболевания) также могут провоцировать рак яичек. У мужчин с гипотрофией яичек повышенный риск развития рака яичка.

В нормально функционирующих клетках белок р53 практически не определяется. Он выступает важным фактором, влияющим на пролиферацию клеток и апоптоз. При многих злокачественных новообразованиях выявляют мутацию гена р53. Как правило, обнаружение мутантного функционально неактивного р53 — показатель плохого прогноза и устойчивости к проводимому лечению. При герминогенных опухолях яичка отмечают повышенное образование нормального белка р53. что, возможно, объясняет уникальную чувствительность этих опухолей к химио- и лучевой терапии.

В большинстве случаев рак яичек возникает в примордиальных герминативных клетках. Опухоли герминативных клеток характеризуются как семиномы (40 %) или несеминомы (опухоли, содержащие любые несеменомные элементы). Несеминомы включают тератомы, эмбриональные раки, эндодермальные синусовые опухоли (опухоли желточного мешка) и хорикарциномы. Распространены гистологические комбинации; например тератокарцинома может включать тератому и эмбриональный рак. Функциональные интерстициальные раки яичка встречают редко.

Даже у пациентов с очевидно локализованными опухолями могут быть скрытые регионарные или висцеральные метастазы. Риск метастазирования наивысший для хориокарциномы и самый низкий для тератомы.

Опухоли, возникающие в эпидидимисах, придатках яичка и семенном канатике, являются обычно доброкачественными фибромами, фиброаденомами, аденоматозными опухолями и липомами. Саркомы, чаще рабдомиосаркомы, встречают редко, чаще у детей.

Классификация опухолей яичек

Наиболее распространённые формы опухолей яичка

Семинома. На долю семиномы приходится 35% герминогенных опухолей яичка. Описано три гистологические варианта, хотя прогноз при опухолях одинаковой стадии от гистологического варианта не зависит. Классическую семиному выявляют в 85% всех случаев семиномы. Она чаще всего возникает в возрасте 30-40 лет. При семиноме в 10-15% случаев выявляют секрецию хорионического гонадотропина. Анапластическая семинома менее дифференцирована по сравнению с классической и составляет 5-10% семином. Однако, как уже отмечалось, прогноз при анапластической или классической семиноме одной и той же стадии одинаков. В 5-10% случаев диагностируют сперматоцитную семиному. Более чем в 50% случаев сперматоцитная семинома возникает в возрасте старше 50 лет.

Эмбриональный рак яичек составляет почти 20% герминогенных опухолей яичка. Характерны выраженный полиморфизм клеток и нечёткие границы между ними. Часто встречаются митозы и гигантские клетки. Они могут располагаться пластами или образовывать ацинарные, тубулярные или папиллярные структуры. Могут возникать обширные участки кровоизлияний и некроза.

Симптомы рака яичек

Большинство пациентов обращаются с объемным образованием мошонки, которое безболезненно или иногда сопровождается умеренной болью. У немногих пациентов кровотечение в опухоль может вызвать острую местную боль. Многие обнаруживают рак яичек самостоятельно, при самообследовании или после незначительной травмы.
Диагностика рака яичек

Происхождение и природа объемных образований мошонки должны быть определены точно, потому что большинство тестикулярных образований злокачественны, а большинство экстратестикулярных образований незлокачественные; различие между ними во время физикального обследования может быть трудным. Ультрасонография мошонки может подтвердить тестикулярное происхождение. Если тестикулярное образование подтверждено, должны быть измерены серологические маркеры: афетопротеин и бета-хорионический человеческий гонадотропин и рентгенография грудной клетки. В ходе операции открытое исследование паховых областей; семенной канатик должен быть выделен и пережат прежде, чем начнется манипуляция на патологическом яичке. Если рак яичек подтвержден, КТ органов брюшной полости и малого таза необходима для определения стадии, с использованием стандартной системы TNM.

Лечение рака яичек

Радикальная паховая орхэкгомия, краеугольный камень лечения, предоставляет важную гистопатологическую информацию, особенно о пропорции гистологических типов и наличии внутриопухолевой сосудистой или лимфатической инвазии. Некоторые пациенты могут быть кандидатами на экономную (частичную) орхэктомию. Информация, полученная во время операции, помогает планировать дальнейшее лечение и может точно предсказать риск скрытых метастазов в лимфатические узлы. Таким образом, она помогает идентифицировать, какие пациенты группы низкого риска с нормальными рентгенологическими и серологическими данными, особенно которые с несеминомами, могут быть кандидатами на наблюдение с частым определением серологических маркеров, рентгенологическим исследованием грудной клетки и КТ. Семиномы рецидивируют приблизительно у 15 % этих пациентов и обычно могут быть излечены лучевой терапией, если имеют небольшие размеры, или химиотерапией — если большие. Рецидивы несемином быстро лечат с применением химиотерапии, хотя отсроченная забрюшинная лимфодиссекция может быть адекватным подходом для некоторых из них.

Стандартное лечение для семиномы после односторонней орхэкгомии — лучевая терапия, обычно 20-40 Гр (более высокая доза используется для пациентов с поражением лимфатических узлов) на парааортальные области до диафрагмы, ипсилатеральная подвздошно-паховая область обычно не включается. Иногда средостение и левая надключичная область также облучаются, в зависимости от клинической стадии. Для несемином многие считают стандартным лечением забрюшинную лимфодиссекцию; для ранних опухолей экономная (сохраняющая нервные сплетения) диссекция возможна. Альтернативы включают наблюдение для опухолей I стадии без факторов, прогнозирующих рецидив. Во время орхэктомии почти у 30 % пациентов с несеминомами есть микроскопические забрюшинные метастазы в лимфатических узлах. Забрюшинные лимфатические узлы средних размеров могут потребовать забрюшинную лимфодиссекцию и химиотерапию (например, блеомицином, этопозидом, цисплатином), но оптимальная последовательность не установлена. Лапароскопическая лимфодиссекция находится на стадии изучения. Самое распространенное отрицательное воздействие лимфодиссекции — нарушение эякуляции. Если объем опухоли небольшой, и экономная диссекция возможна, эякуляция обычно сохраняется. Фертильность часто ухудшается, но при развитии беременности никакого риска для плода не было выявлено.

Косметический тестикулярный протез может быть имплантирован во время орхэкгомии, но они мало доступны изза известных уже проблем с грудными силиконовыми имплантатами. Однако был разработан имплантат на основе физиологического раствора.

Поражение лимфатических узлов размером более 0,1 см, метастазы в лимфатические узлы выше диафрагмы или висцеральные метастазы требуют начальной комбинированной химиотерапии, основанной на препаратах платины, сопровождаемой операцией для оставшихся лимфатических узлов. Такое лечение обычно контролирует опухолевый рост на длительный срок.

Рак яичек: прогноз

Рак яичек имеет разный прогноз, который зависит от гистологической структуры и распространенности опухоли. 5-летняя выживаемость составляет больше 95 % для пациентов с семиномой или несеминомой, локализованной в яичке, или с несеминомой и метастазами небольшого размера в забрюшинном пространстве. 5-летняя выживаемость для пациентов с обширными забрюшинными метастазами, с легочными или другими висцеральными метастазами — от 48 % (для некоторых несемином) до более чем 80 %, в зависимости от области, объема и гистологического строения метастазов. Однако даже пациенты с запущенным заболеванием при обращении могут быть вылечены.

Для прогноза и стандартизации лечебных подходов существуют несколько классификаций по степени распространения заболевания (Европейской организации по исследованию и лечению рака мочевого пузыря и др.).

В 1995 году была предложена новая классификация Международной группы по изучению герментативных опухолей, разделяющая диссеминированные герминогенные опухоли яичка на прогностические группы, признанная большинством крупных центров, занимающихся лечением диссеминированных опухолей яичка. В классификации IGCCCG в качестве прогностического фактора при герминогенных опухолях яичка используют концентрацию опухолевых маркёров в сыворотке крови.