Раковая кахексия

Общие сведения
Раковая кахексия – прогрессирующая потеря массы тела, возникающая при злокачественных новообразованиях и сопровождающаяся нервно-мышечной слабостью, нарушением аппетита, расстройствами белкового, жирового, углеводного и водно-электролитного обмена. Кахексия оказывает выраженное негативное влияние на работу всех органов и систем. Со временем становится причиной несовместимых с жизнью нарушений гомеостаза. По различным данным, является причиной смерти 20-50% пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями. Может возникать при опухолях любой локализации, однако чаще диагностируется при поражениях дыхательной и пищеварительной системы. Лечение раковой кахексии осуществляют специалисты в сфере онкологии, диетологии, гастроэнтерологии, пульмонологии и других областей медицины (в зависимости от локализации новообразования).

Патогенез раковой кахексии
Патогенез данного состояния пока недостаточно изучен. Предполагается, что основную роль в развитии раковой кахексии играет интоксикация организма продуктами распада злокачественного новообразования. Некоторые специалисты указывают, что фактором, провоцирующим и/или усугубляющим данный синдром, является вторичная инфекция в зоне распадающейся опухоли. Установлено, что раковая кахексия по ряду признаков отличается от истощения, обусловленного недостаточным поступлением питательных веществ в организм. При кахексии, вызванной голоданием, отмечается уменьшение количества жировой ткани. Уровень обмена веществ снижается, печень атрофируется, распад белка замедляется. При раковой кахексии больной теряет как жировую, так и мышечную ткань. Уровень обмена веществ остается в норме или повышается, печень увеличивается, распад белка становится более интенсивным.

Кроме того, раковая кахексия сопровождается расстройством всех видов обмена. Нарушения углеводного обмена проявляются снижением уровня глюкозы, уменьшением запасов гликогена, усилением глюконеогенеза и снижением чувствительности к инсулину. Нарушения жирового обмена при раковой кахексии заключаются в уменьшении количества жиров, усилении липолиза, снижении активности липопротеидлипазы, повышении уровня триглицеридов и распаде глицерина. О нарушении белкового обмена свидетельствуют отрицательный азотистый баланс и усиление распада белков, в том числе – за счет поперечно-полосатых мышц.

Раковая кахексия протекает на фоне уменьшения количества поступающих питательных веществ и увеличения энергетических затрат. Постоянным признаком раковой кахексии является расстройство аппетита, обусловленное целым рядом факторов, в том числе – болевым синдромом, вкусовыми и обонятельными нарушениями, химиотерапией, радиотерапией и стоматитом, часто развивающимся у онкологических больных. Другими причинами развития раковой кахексии являются депрессивное расстройство, нарушение функций различных органов, тошнота, рвота, рост опухолей желудочно-кишечного тракта, сдавление желудка и кишечника новообразованиями, расположенными в близлежащих органах.

Увеличение энергетических потерь при раковой кахексии обусловлено синдромом нарушенного всасывания и диареей, которые часто возникают на фоне лучевой терапии, химиотерапии, хирургического удаления значительных участков желудочно-кишечного тракта, новообразований поджелудочной железы, карциноидного синдрома, рака щитовидной железы и гастриномы. Из-за значительных потерь белка у больных раковой кахексией возникают анемия, гипертрансферринемия и гипоальбуминемия. Трофические изменения кожи, снижение иммунитета и ограничение подвижности, обусловленное резкой слабостью, становятся причиной развития пролежней и пневмонии.

Классификация раковой кахексии
Выделяют три стадии раковой кахексии:

Прекахексия. Сопровождается нарушениями аппетита, снижением толерантности к глюкозе и другими признаками истощения при отсутствии значительной потери веса.
Раковая кахексия. Диагностируется при потере 5 или более процентов массы тела за последние полгода, при потере 2 или более процентов массы тела в сочетании с саркопенией либо при снижении массы тела на 2 или более процентов, если индекс массы тела составляет менее 20 кг/м2.
Рефрактерная раковая кахексия. Сопровождается выраженным ухудшением состояния пациента, отсутствием реакции на химио- и радиотерапию и неэффективностью лечебных мероприятий по увеличению массы тела.
Симптомы раковой кахексии
Пациенты предъявляют жалобы на резкую слабость, вялость, повышенную утомляемость, лихорадку, запоры или поносы. Нарушается суточный ритм сна-бодрствования: по ночам больные раковой кахексией страдают от бессонницы, в дневное время чувствуют сонливость. У женщин возникает аменорея, у мужчин отмечается отсутствие либидо. Развиваются психические расстройства. Многие пациенты с раковой кахексией страдают от депрессии. Наблюдаются слезливость, раздражительность и эмоциональная лабильность, сменяющиеся апатией и безразличием. При прогрессировании основного заболевания возможны нарушения сознания.

При внешнем осмотре больных раковой кахексией выявляется истощение различной степени выраженности. Иногда (как правило – при опухолях яичников, матки или молочной железы, сопровождающихся гормональными нарушениями) больные имеют нормальную или повышенную массу тела. Кожа пациентов с раковой кахексией сухая, дряблая, сероватого или желтоватого цвета с землистым оттенком. Отмечается углубление морщин, выраженный дефицит подкожной жировой клетчатки, ломкость волос и ногтей, повышенное выпадение волос. Могут наблюдаться безбелковые отеки, асцит или гидроторакс. Определяются гипотония и тахикардия. Развивается стоматит, возможно расшатывание и выпадение зубов. По анализам крови определяется анемия.

Диагностика раковой кахексии
Диагноз «раковая кахексия» устанавливается с учетом анамнеза (наличие онкологического заболевания), жалоб, данных внешнего осмотра, лабораторных и инструментальных исследований. В процессе диагностики акцентируют внимание на уменьшении количества потребляемой пищи, преобладании катаболических процессов над анаболическими, выраженных расстройствах функции скелетных мышц (уменьшение мышечной массы, снижение силы мышц), изменении функциональных способностей организма и ухудшении качества жизни пациента, страдающего раковой кахексией.

Для оценки уровня анемии, функционального состояния печени и почек проводят общий анализ крови, биохимический анализ крови и общий анализ мочи. При подозрении на септические осложнения назначают анализ мочи на бакпосев. При отсутствии диагноза основного онкологического заболевания пациентов с раковой кахексией направляют на рентгенографию грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, колоноскопию, гастроскопию, гистероскопию, МРТ головного мозга и другие исследования (в зависимости от предполагаемой локализации новообразования). Назначают консультации различных специалистов: терапевта, кардиолога, гастроэнтеролога, невролога, эндокринолога, уролога, гинеколога и т. д.

Лечение раковой кахексии
Лечение симптоматическое. Пациентам с раковой кахексией назначают диету, предусматривающую употребление легкоусвояемых продуктов с большим количеством белков, жиров, микроэлементов и витаминов. Используют препараты для повышения аппетита и противорвотные средства. При необходимости (при выраженном истощении, нарушении глотании, тяжелых инфекционных осложнениях) осуществляют парентеральное введение глюкозы, аминокислотных смесей, витаминов и электролитных растворов. Параллельно проводят терапию основного заболевания.

Прогноз в большинстве случаев неблагоприятный, особенно при рефрактерной раковой кахексии. Состояние пациентов постепенно ухудшается. Расстройства гомеостаза усугубляются из-за нарушения деятельности различных органов и систем и присоединяющихся инфекционных осложнений. При потере 30-50% белка наступает летальный исход. Непосредственной причиной смерти становятся тяжелое общее истощение, пневмонии и обширные пролежни. От раковой кахексии погибает от 20 до 50% больных, страдающих онкологическими заболеваниями.