«Самый вредный стереотип, который мне хочется разбить вдребезги – то, что лимфостаз неизлечим»

Лимфостаз или лимфатический отек – серьезное осложнение лечения рака молочной железы, с которым живут до двух миллионов российских пациенток, перенесших операцию на груди. В самых тяжелых случаях дело может дойти до ампутации. Можно ли не допустить этого осложнения, и какие современные методики позволяют улучшать качество жизни женщин, страдающих от лимфостаза, рассказал МедНовостям научный сотрудник отделения реконструктивной и пластической онкохирургии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Владимир Ивашков.

Сегодня, медицина научилась спасать жизни онкобольных, однако многие пациенты по-прежнему боятся самого лечения, потому что оно все еще остается очень травмирующим.

— Действительно, современная онкология шагнула далеко вперед, и во многих случаях продолжительность жизни онкопациента и здорового человека становится сопоставимой. И значит, на первый план выходит качество жизни радикально пролеченных больных. В нашем случае речь идет о том, сохранена ли функция руки пациентки, насколько психологически комфортно она себя чувствует, может ли он ходить в бассейн и спокойно там раздеваться и так далее. Прежде всего, следует избавить больных раком молочной железы женщин от психологической травмы из-за потери груди.Поэтому в социально активном возрасте обязательно следует делать реконструкцию молочной железы. Для этого существуют разные методики – можно использовать собственные ткани, имплантаты и синтетические материалы.

Что касается нарушений функции руки, то это связано с тем, что радикальное лечение рака молочной железы сопровождается удалением подмышечных лимфоузлов. В итоге женщина не может ее поднимать, ей становится сложно выполнять привычную домашнюю работу, заниматься спортом. Это действительно калечащая ситуация, касающаяся по статистике от 30% до 80% пациенток. А с учетом того, что раком груди заболеет каждая восьмая женщина, проблема лимфостаза касается огромного количества женщин.

Развивается лимфостаз не сразу – рука начинает отекать постепенно, но в итоге может увеличиться в размере в несколько раз, это то, что в просторечье называют «слоновость». У меня есть пациентки с обхватом руки в 130-140 сантиметров, они возят ее с собой на тележке, закидывают на спину, как мешок.Лимфостаз вызывает боль, сопровождается частыми воспалительными процессами, потому что иммунная система в этой руке резко ослаблена. Так называемые рожистые воспаления могут возникать по 3-4 раза в год. В самых тяжелых случаях лимфостаз заканчивается ампутацией.

Чем можно помочь таким пациенткам?

— Традиционные консервативные методы – это все паллиативное лечение, которое проводится на протяжении всей жизни. Человек должен 3-4 раза в год проходить курсы лечебной физкультуры и массажа, постоянно носить компрессионный «рукав». Но понятно, что многие из нас даже в спортзал не могут ходить постоянно, не то чтобы заниматься таким лечением, которое требует присутствия в клинике 10-14 дней.

Полностью избавить от этой проблемы могут только хирургические методики.Во-первых, это пересадка лимфатических узлов в подмышечную область – туда, откуда они были удалены. Эта методика дает очень хорошие результаты, что подтверждено многими международными исследованиями. Я изучал европейскую школу лечения лимфостаза, стажировался в Японии, в Соединенных Штатах и могу суммировать все возможные варианты.

Поскольку пересаживается собственная ткань, она не отторгается, хорошо приживается и начинает функционировать. Достаточно лишь восстановить кровоток в этих лимфоузлах под микроскопом. Эффект от операции появляется не сразу, потому что нужно время, чтобы лимфатические сосуды проросли в пересаженные лимфоузлы. Максимальный эффект появляется примерно через 8-12 месяцев.

Если мы говорим о лечении лимфостаза рук, тогда используются либо паховые, либо подбородочные, либо надключичные лимфатические узлы. Это так называемые донорские зоны, в которых можно безопасно забрать три-четыре лимфатических узла и переместить их в область отека. Если речь идет о лимфостазе ноги, тогда используются три зоны – либо подмышечные лимфатические узлы, их маленькая часть, либо подбородочные, либо надключичные. Скопление лимфы в ноге еще более тяжелая ситуация, чем с рукой, она возникает после удаления матки с придатками и подбрюшинных лимфоузлов.

Следующая методика называется лимфовенозные анастомозы, когда лимфатические сосуды выделяются под микроскопом и вшиваются в вены. Этот метод так же может являться ранней профилактикой, позволяет восстановить ток лимфатической жидкости к руке или ноге, и, соответственно, избавить женщину от лимфостаза. Эффект такой операции появляется гораздо быстрее, уже через несколько недель. Но она дает хорошие результаты только на первой стадии болезни. Если у пациента вторая стадия отека, тогда оптимальна либо пересадка лимфоузлов, либо комбинация пересадки с лимфовенозным анастомозом. На третьей стадии отека уже применяется вибролипосакция, то есть удаляется вся избыточная клетчатка ставшей огромной конечности. Естественно, она уже не будет выглядеть, как здоровая, но, по крайней мере, человек сможет снова начать ею пользоваться.

Это тяжелые операции?

— Они тяжелы для хирурга. Для пациента длительного реабилитационного процесса не требуется. В тот же день он может вставать, ходить, кушать и на 7-12-й день уже выписывается из клиники и может вернуться на работу. Не большая это нагрузкаи для системы здравоохранения, потому что все необходимое оборудование есть в разных городах. Здесь нужно не так уж много – только микроскоп, подготовленный хирург и желание помогать людям.

В чем заключается ранняя диагностика лимфостаза, когда еще невозможно зрительно оценить отек?

— В мире золотым стандартом диагностики начальных стадий лимфостаза является флуоресцентная лимфография с индоцианином зеленым. Под этим сложным названием подразумевается введение контрастного препарата в руку или ногу и анализ состояния лимфатической системы с помощью специального оборудования – фотодинамической камеры. Это позволяет, во-первых, определить, есть отек или нет, во-вторых, определить стадию отека и, в третьих, выбрать правильное лечение. На все эти вопросы отвечает и метод лимфо-МРТ – это обычная магнитно-резонансная томография но проведенная в специальном режиме. УЗИ и спектроскопия относятся лишь к вспомогательным методам.

Насколько доступны такие операции в России, они входят в отечественные стандарты лечения?

— Пересадка узлов пока не входит, но я активно работаю в этом направлении. Сейчас мы ожидаем получение патента на операцию по пересадке лимфатических узлов одновременно с реконструкцией молочной железы. Эта методика дает очень хорошие результаты, потому что за одну операцию можно вернуть женщине грудь и вылечить ее от отека. На стажировке по микрохирургии в Соединенных Штатах я обучался у HirooSuami, который является одним из лидеров лимфологии в мире. Он познакомил меня с методиками диагностики и лечения лимфостаза. Вернувшись в Россию, я прооперировал более сотни пациентов по разным методикам, проанализировал результаты и понял, что все это можно воплотить в жизнь и в России.

А вот более старая методика лимфовенозных анастомозов применялась еще в СССР, где была сильная школа микрохирургии. Конечно, тогда не было современных мощных микроскопов, которые позволяли бы сшивать совсем маленькие структуры. Сейчас операция выглядит немножко по-другому. Но проблема в том, что такая операция дает хорошие результаты только на ранних стадиях отека. К сожалению, на данный момент из-за отсутствия общедоступной информации о лимфостазе очень много запущенных случаев.Поэтому вижу свою цель в том, чтобы донести эту информацию до пациентов. Я веду Инстаграмм @dr.ivashkov, есть сайт лимфостаз.рф, где доступно для пациентов описаны все эти методики, преимущества, показания. Эта информация вызывает очень большой интерес, люди задают массу вопросов, обсуждают распространенные стереотипы. И самый вредный стереотип, который мне хочется разбить вдребезги – это то, что лимфостаз неизлечим.

Безусловно, надо просвещать пациентов, но знают ли об этих методиках ваши коллеги на местах?

— В России проходит ряд крупных форумов, на которых собираются онкологи со всей России и стран СНГ – это Российский национальный онкологический конгресс, конгресс пластической хирургии, Moscowmeeting. И на каждом таком мероприятии я делаю доклады о возможностях лечения отека. К счастью, тема лимфостаза сейчас на пике, люди интересуются микрохирургией, за последний год очень много врачей выразили желание приехать к нам на обучение. Я сам выезжаю в регионы, где провожу мастер-классы и, думаю, что за несколько лет вполне возможно было бы растиражировать эту технологию в основных онкологических центрах. Но все-таки лечение лимфостаза – это уже следующая задача, для начала полностью проникнуть во все регионы должна методика реконструкции молочной железы.

— Идеальная операция при раке молочной железы – это одномоментное удаление опухоли, реконструкция груди и лимфовенозный анастомоз?

— Это прямо идеальная ситуация, которая, пока не всегда возможна даже в лучших мировых клиниках. Кроме того, она не всегда и нужна. Дело в том, что есть две принципиально разные методики радикального лечения рака молочной железы. В России, в основном, выполняется полное удаление подмышечных лимфоузлов. Но есть и такая методика, когда во время операции из подмышки удаляется только несколько лимфоузлов, которые называются сторожевые или сигнальные. Эти узлы отправляют на срочное гистологическое исследование, и если в них не обнаруживается метастазов, то уже отпадает необходимость удалять все остальные.

Такая методика многократно снижает риск развития лимфостаза: с 30-80% до 3%. Мы в своей практике применяем эту методику сторожевых лимфоузлов у женщин в начальной стадии рака молочной железы, но в целом по стране она не распространена. Число случаев рака молочной железы, выявленного на ранней стадии, с каждым годом растет, поэтому растет и доля пациентов, которым показана методика сторожевых узлов. Сейчас их уже около 50-55%, а значит, больше половины пациентов потенциально могут получить эту технологию и никогда не столкнуться с лимфостазом.