Синдром аномальной секреции антидиуретического гормона у больного раком — диагностика, лечение

Во многих раках образуются предшественники гормонов и пептиды, некоторые из которых имеют биологическую активность. При синтезе гормона эндокринной железой основной формой хранения гормона часто является предшественник гормона (прогормон). Он биологически неактивен и должен расщепиться до активного гормона при секреции. В крови и тканях гормон распадается до неактивного карбоксильного фрагмента и амино-фрагмента, у которого может сохраняться активность. В опухолях могут синтезироваться как неактивные прогормоны, так и активные соединения. Также в опухолях могут образовываться биологически активные пептиды, такие как хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) или варианты ХГЧ со сниженным содержанием углеводов, утерявшие активность. Аналогично, биологически активные гормоны гликопептидной природы могут состоять из двух цепей, которые обе необходимы для активности. Если в опухоли синтезируется только одна из цепей, то она будет неактивна.

Механизм эктопического синтеза не ясен, но он может быть обусловлен аномальной активацией генов при злокачественной трансформации. В статьях на сайте термин «эктопический» гормон используется для обозначения синтеза гормона в опухоли неэндокринного происхождения. Опухоли эндокринных органов, таких как надпочечники, поджелудочная железа, и эндокринных клеток кишечника могут приводить к гормональным нарушениям. Эти вопросы обсуждаются в главах, посвященным данным органам. Синдром аномальной секреции антидиуретического гормона возникает посредством двух различных механизмов:
а) образования и секреции антидиуретического гормона (АДГ) опухолью; и
б) секреции нормального АДГ гипофизом как ответа на стресс у больных.

Эктопическое образование аргинин вазопрессина клетками опухоли — обычно мелкоклеточной карциномой легких (МКЛ) — может вызвать сильную гипонатриемию. Повышенный уровень АДГ и нарушенное потребление и выведение воды встречается у 30% больных с МКЛ. Биохимически этот синдром характеризуется уровнем натрия в плазме ниже 130 ммоль/л, пониженной осмолярностью плазмы и повышенной осмолярностью мочи. Клинически это становится заметно, только когда натрий в плазме снижается до 120 ммоль\л и ниже, тогда больной выглядит уставшим, затем сонливым, со спутанным сознанием. Чаще всего причиной будет мелкоклеточная карцинома легких, что обычно видно по рентгену грудной клетки. Может оказаться необходимым сделать КТ головного мозга для исключения метастазов в него, вызвавших неврологические симптомы, так как такие симптомы обычны в случае МКЛ. При МКЛ выраженная гипонатриемия, предположительно отражающая эктопический синтез АДГ, связывается с худшим прогнозом. Лечение опухоли препаратами и лучевой терапией может привести к исправлению метаболических нарушений.

Пока происходит такое лечение, применение демеклоцисклина (300 мг перорально сначала каждые 6-8 ч, затем каждые 8-12 ч) эффективно для корректировки уровня натрия в плазме. Он действует на дистальные канальцы в почках, делая их нечувствительными к эктопическому АДГ. При приеме данного препарата может нарушиться функция почек, поэтому необходимо регулярно измерять мочевину в крови. В тяжелых случаях требуется временное ограничение потребления воды, что сложно соблюдать, и иногда такая мера оказывается неэффективной. У больных с гипонатриемией, угрожающей жизни, эффективным экстренным лечением является вливание 3%-ного физиологического раствора в сочетании с введением фуросемида внутривенно (для увеличения выведения свободной воды). К гипонатриемии также может привести прием циклофосфоамида, винкристина и морфина, что связано или с секрецией АДГ гипофизом, или с прямым влиянием на канальцы почек. Низкий уровень натрия плазмы обнаруживается у очень больных пациентов в независимости от причины их заболевания. Вероятно, это связано с непропорциональной секрецией АДГ задней долей гипофиза. Иногда данный синдром сложно отличить от эктопического образования АДГ.