Тесты на рак

Общие принципы

Наиболее важный момент любого исследования, когда имеется подозрение на рак,- подтверждение диагноза. Для этого необходимо взять пробу (биоптат) соответствующей ткани, чтобы патолог мог исследовать ее под микроскопом (гистологическое исследование). Иногда взятие биоптата возможно под местной анестезией, если, например, нужен кусочек ткани или проба костного мозга. Часто материал для исследования получают во время операции, когда ткань берут из предположительно пораженного участка. Такой участок обычно удаляют полностью, но если это невозможно из-за слишком большого размера опухоли или вовлечения жизненно важных структур, для исследования берут репрезентативный кусочек ткани.

Биоптаты желез, расположенных в подмышечной впадине и на шее, а также сильно разросшейся ткани часто легче всего получить под общим наркозом, для чего пациента необходимо бывает оставить в больнице на ночь.

Биопсию печени и почек уже давно производят под местной анестезией с помощью специальных игл. Современные методы, предусматривающие использование ультразвука или сканирующих устройств, позволяют брать пробы с очень высокой степенью точности из глубоко расположенных участков, не прибегая к общему наркозу. Биопсия с помощью таких игл очень полезна, если результат оказывается положительным, но количество взятой при этом ткани гораздо меньше, чем при использовании хирургических методов. Поэтому, если исследуемый материал оценивается как нормальный, в конечном счете может потребоваться открытая биопсия, чтобы возможная патология не осталась нераспознанной. Замораживание биопсийной ткани сразу после ее получения позволяет произвести исследование очень быстро (в течение часа), и если рак очевиден, этот метод можно расценить как чрезвычайно эффективный. Его довольно часто используют, чтобы определить необходимость хирургической операции.

Однако лучше всего можно сохранить только тщательно приготовленные препараты, поэтому исчерпывающие результаты в данном случае можно обычно получить не ранее чем через 2-3 дня. После постановки однозначного диагноза рака патологу может потребоваться дальнейшее исследование проб с применением специальной окраски. Это предусматривает использование различных химических красителей или меченых антител, распознающих определенные вещества, которые могут быть обнаружены исключительно или более часто в клетках конкретного типа.

Потребность в дальнейших исследованиях диктуется тем, что сейчас появились возможности для идентификации подтипов определенных видов рака. Некоторые подтипы имеют разные характеристики (например, рак легких можно подразделить по крайней мере на пять основных разновидностей), и, если неясно, является ли раковое поражение в легких первичным или представляет собой метастаз опухоли, возникшей в совершенно другой ткани, применение специальных красителей может помочь в прояснении этого вопроса и постановке окончательного диагноза. При биопсии костного мозга перед иссечением, окраской и исследованием проб необходимо удалить содержащийся в костной массе кальций. Это значит, что до получения результатов биопсии костного мозга может пройти некоторое время, вплоть до недели.

Иногда можно получить достаточное количество клеток из подозрительного на рак поражения путем соскоба или смыва с последующей их окраской и исследованием под микроскопом. Так, например, берут мазки с шейки матки и смывы из бронхов (орган, представляющий собой полые трубки, ведущие к легким) при бронхоскопии. Аналогичным образом можно исследовать на злокачественные клетки жидкости из кисты или какой-либо полости организма. В качестве примера можно привести кисты молочной железы и жидкость из полости легких (плевральный выпот) или из брюшной полости (асцитическая жидкость), которые и в том, и в другом случае могут накапливаться там в результате развития болезни.

Записи о развитии очевидных проявлений заболевания, включая ассоциированные медицинские события, происходящие на протяжении всей жизни, и любые имеющие отношение к делу факты, составляют основную часть истории болезни, которую заводят на каждого пациента. Поскольку жизнь большинства людей богата событиями, врач должен уметь выяснить с помощью пациента самые важные факты. Ко времени постановки диагноза большинству пациентов приходится, вероятно, пройти несколько полных клинических обследований. Врач проводит общее обследование, как при медицинском страховании, но, помимо этого, он должен обратить особое внимание на возможные признаки рака, например припухлости или шишковидные образования, или последствия этого заболевания. Поскольку рак имеет любые клинические последствия, в том числе такие существенно разные, как увеличение выводящих желез в участке поражения, вздутие кишечника, увеличение печени или селезенки, изменение венозного оттока, опухание конечностей или лица и шеи и даже аномалии сердечных клапанов и изменения зрения, обследование должно проводиться очень тщательно.

Предварительная оценка помогает врачу определить дальнейшее направление исследований.

Некоторые исследования носят сугубо рутинный характер и являются частью первоначальной оценки. Пробы крови, взятые на ранней стадии из локтевой вены, могут быть использованы для следующих целей.

Подсчет форменных элементов крови. В крови содержатся три основных типа клеток или сегментов клеток. Прежде всего это эритроциты, содержащие гемоглобин, красный пигмент, осуществляющий перенос кислорода.

Недостаток эритроцитов приводит к развитию анемии. Во-вторых, кровь содержит лейкоциты. Известно несколько разных типов лейкоцитов, но наибольшее значение из них имеют гранулоциты, противодействующие бактериальной инфекции, и лимфоциты, связанные преимущественно с образованием иммунитета. Третий тип клеток — тромбоциты, представляющие собой клеточные сегменты, которые заполняют промежутки в кровеносных сосудах и предотвращают, таким образом, образование гематом и кровотечения.

Определение уровней мочевины и электролитов. Обычно производится количественный анализ натрия, калия и мочевины. Поскольку кровь является внутренней средой нашего организма, а сами мы произошли от обитавших в море существ, чрезвычайно важное значение имеет уровень солевого раствора, в частности солей натрия и калия. На их уровни влияют нарушения соматических клеток и недостаточность функции почек, через которые выводятся эти клетки и мочевина (один из продуктов жизнедеятельности организма).

Исследования функции печени. Печень является своего рода фабрикой организма по переработке компонентов пищи с образованием продуктов, необходимых для осуществления многих функций. Она представляет собой также один из основных источников энергии. Обычно определяют уровни 8-10 веществ, по которым можно с достаточным основанием судить о том, насколько нормально функционирует печень. Часто эти тесты включают определение уровня кальция, который зависит от уровней белка в крови и может в определенных условиях повышаться, даже если отсутствуют явные изменения со стороны костей.

Многие специфические исследования крови могут выполняться только при подозрении на некоторые редкие виды рака. К ним относятся, например, тесты на альфафетопротеин (уровень которого может повышаться при нормальной беременности) и бета-ХГЧ, которые оба повышаются при редких опухолях ткани половых клеток, т.е. репродуктивной ткани яичек и яичников. Уровни другого соединения, 5HIAA, возрастают при карциноидных опухолях.

Рентгенографические обследования

Рентгенографическое обследование в настоящее время представляет собой очень простой процесс, при котором пациента ставят у экрана с рентгеновской пленкой или укладывают на пластину с такой пленкой.

Непосредственная экспозиция длится менее секунды, и доза излучения при этом минимальна. Один из наиболее полезных методов таких обследований — простая рентгенография грудной клетки. На рентгенограмме видны размер и очертания сердца, магистральные сосуды, трахея, пищевод, костные структуры, включая ребра, ключицы и лопатки (позвонки часто оказываются скрытыми за центральными структурами, в частности сердцем, магистральными сосудами, трахеей и пищеводом), а также ткани легких.

Увеличенные лимфатические узлы в средней части грудной клетки (средостении) или около корня легкого с помощью клинического обследования увидеть невозможно, но они легко могут быть обнаружены при рентгенологическом исследовании.

Этот метод позволяет обследовать любую часть тела. Рентгенологическое обследование может выявлять переломы, первичные или вторичные опухоли (метастазы) костей и другие структурные аномалии, однако не позволяет судить о функции костного мозга, ответственного за кроветворение.

Рентгенографическое обследование мягких тканей. Наиболее хорошо изученный метод таких обследований — маммография.

Рентгенографическое обследование брюшной полости. Оно проводится так же, как и рентгенография грудной клетки, хотя часто пациент находится в лежачем положении. При таком исследовании кишечник виден только в той части, где наблюдается скопление газов, но хорошо видны кости спины и таза, а также очертания печени, почек и селезенки. Оно позволяет обнаружить различные изменения, возникающие, например, в результате иммобилизации кишечника и непрохождения пищи, и может принести большую пользу при постановке диагноза. Для более детального исследования внутриполостных структур следует прибегнуть к контрастной рентгенографии. Она может потребовать голодания в течение некоторого времени (во многих случаях пищу не принимают с предыдущего вечера) и использования контрастной среды, принимаемой перорально, для обследования пищевода, желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишки (бариевая каша, бариевая взвесь). Пробирную чашку кристаллов бария запивают полным стаканом какого-либо смягчающего средства, чтобы облегчить распределение бария в желудке. Рентгенолог укладывает пациента на специальный стол и, перемещая его, изучает изображение желудка и кишечника на телеэкране, соединенном с рентгеновской установкой, по мере продвижения контрастного вещества по кишечнику. Он может непрерывно делать рентгеновские снимки разных участков и зафиксировать нужное изображение.

Бариевая клизма. Для этого обследования необходимо опорожнить толстую кишку. Подготовка к нему занимает примерно два дня и предусматривает изменение рациона, исключение таблеток железосодержащих препаратов, отрубей и патентованных слабительных средств и последующий прием специальных слабительных, имеющихся в распоряжении рентгенологического отделения. Для покрытия барием кишечника в заднепроходное отверстие вводят небольшой наконечник, через который туда поступают барий и воздух, и делают первые снимки. Пациента перемещают в другое положение, чтобы контрастный материал распределился по прямой кишке и по всей толстой кишке, изображение которой напоминает ожерелье, свесившееся из углов верхней части брюшной полости. С помощью этого эффективного метода можно увидеть контуры кишечника и определить, расширены кишки или сужены, он позволяет также обнаружить нарушения перистальтики.

Холецистография. В вену путем инъекции вводится рентгеноконтрастный краситель. Он улавливается печенью, выделяется по желчным протокам и концентрируется в желчном пузыре. Чаще всего с помощью этого метода удается обнаружить камни. Рак желчных протоков и желчного пузыря встречается довольно редко.

Контрастную среду можно посредством инъекций вводить в вены (метод венографии) и артерии (артериография), что позволяет обнаружить закупорку сосудов. Введя катетер в артерию паховой области, контрастное вещество можно направить по нему в главную артерию, а оттуда в мелкие артерии практически по всему организму, что позволяет произвести наблюдение за кровоснабжением опухоли. Данная процедура рассматривалась в качестве возможного полезного метода медикаментозного лечения, но полученные к настоящему времени результаты пока не оправдывают его введения в практику.

Полезным методом, позволяющим обнаруживать изменения лимфатических узлов, которые не удается выявить посредством сканирования, является лимфангиография. Его сейчас применяют довольно редко, но он пригоден для наблюдения за лимфатическими узлами в задней стенке брюшной полости. С этой целью небольшое количество зеленого красителя вводят путем инъекции между пальцами стопы. Это позволяет локализовать лимфатические протоки ее задней части. Эти протоки проходят под кожным слоем нижних конечностей, через лимфатические узлы паховой области и лимфатические узлы, расположенные вдоль основных кровеносных сосудов брюшной полости. Затем лимфа отводится из брюшной полости через крупный сосуд, известный как грудной проток, в основной кровеносный сосуд, ведущий к сердцу. Сразу после идентификации лимфатической системы стопы можно инъецировать контрастное вещество. Оно медленно переносится лимфатическими сосудами в лимфатические узлы брюшной полости. Как только контрастное вещество попадает в лимфатические узлы, они становятся видимыми на стандартной рентгенограмме брюшной полости, а поскольку оно остается в организме в течение нескольких месяцев, можно делать повторные рентгенограммы, что позволяет легко обнаружить изменения лимфатических узлов брюшной полости. Как и другие рентгенографические обследования, данный метод требует предварительной подготовки кишечника. От больничного персонала можно получить инструкции относительно приема слабительных средств с последующим периодом голодания, чтобы окружающий лимфатические узлы кишечник не мешал получить ясное изображение. Это длительная процедура, и для того, чтобы контрастное вещество распространилось по каждой конечности, требуется около часа, а поскольку скорость движения лимфатической жидкости гораздо ниже скорости крови в артериях и венах, для снятия рентгенограммы лимфатических узлов брюшной полости необходимо повторное посещение рентгенолога на следующий день.

К внутривенной урографии (ВВУ), известной также под названием «внутривенная пиелография» (ВВП), прибегают для обследования почек и почечных лоханок, соединяющих их с мочевым пузырем (мочеточниками). Для этого в вену инъецируют под давлением контрастное вещество и по мере его выведения через почки с помощью рентгенографии просматривают всю дренажную систему. В очень редких случаях образующаяся в брюшной полости обширная масса закупоривает мочеточники или отодвигает их на одну сторону, и тогда ВВП может принести большую пользу. Кроме того, во время этой процедуры почки очень хорошо видны, что позволяет тщательно их обследовать. Нередки случаи, когда пациент ощущает прилив крови при введении в вену контрастного вещества. Помимо длительности процедуры, основной неприятный момент для пациентов после лимфангиографии — это появление отчетливого зеленого оттенка кожи. Пациенты похожи на диктора на экране плохо настроенного телевизора, но это быстро проходит.

Появление оттенка, однако, может взволновать родственников обследуемого, которые могут прийти к заключению, что он болен серьезнее, чем они предполагали.

Еще одним ценным неинвазивным методом обследования органов внутри брюшной полости является ультразвук. Этот метод требует особой квалификации от проводящего обследование работника, но в высшей степени полезен. Он позволяет наблюдать различные органы и идентифицировать даже самые мелкие образования. Сейчас степень его точности настолько высока, что дает возможность производить управляемую ультразвуком пункционную биопсию опухолей, расположенных глубоко внутри брюшной полости. Ультразвуковое обследование опухолей молочной железы, а также яичек стало рутинной процедурой, которая помогает избежать более инвазивных исследований.

Самым сложным методом, предусматривающим использование рентгеновских лучей в диагностических целях, является сканирование посредством компьютерной томографии (КТ). Во время такого обследования пациент медленно перемещается в пространстве внутри установки, с одной стороны которой находятся рентгеновские трубки, а с другой — несколько датчиков. Путем измерения рентгеновского излучения в разных точках кольца (результаты варьируются в зависимости от плотности тканей, через которые проходят лучи) и использования после этого мощного компьютера для соотнесения результатов друг с другом можно получить картину той части тела, которая в данный момент находится внутри кольца. Получаемые в результате послойные изображения структур очень похожи на то, как если бы тело было в данной точке разделено на секции. Желательно получать последовательные послойные изображения на расстоянии не более одного или даже половины сантиметра. Этот метод позволяет обнаружить любую деформацию тканей и очень легко определить точную локализацию опухоли. Чтобы получить детализированное секционное изображение, обследуемый должен находиться в неподвижном положении, а при рентгенографии грудной клетки необходимо приостановить дыхание во время появления изображений. Когда использовались установки старых образцов, обследуемые должны были не дышать в течение 20-24 с, что было весьма затруднительно для детей, пожилых людей и тяжелобольных. Сейчас для этого достаточно 3-4 с, что значительно облегчает обследование.

Подобные установки не особенно эффективны при диагностике рака, но могут быть в высшей степени ценными при наблюдении за эффектом лечения.

После локализации опухоли отпадает необходимость в сканировании всего тела, и вместо этого можно очень быстро просмотреть небольшое количество сегментов, или «срезов», и получить всю нужную информацию.

Метод магнитно-резонансного изображения (МРИ), который также называется методом ядерномагнитного резонанса (ЯМР), предусматривает использование сильных магнитных потоков вместо рентгеновских лучей. Специальными датчиками измеряют время появления эффектов магнитного потока в тканях.

Получаемая этим методом картина заметно отличается от наблюдаемой при КТ-сканировании, и, хотя он чрезвычайно полезен при неврологических обследованиях, его ценность при раковых заболеваниях пока довольно неопределенна. Одна из возникающих при этом проблем заключается в том, что опухоль, развивающаяся в данной ткани, по своему виду не обязательно будет сильно отличаться от самой ткани. Так, скопления раковых клеток в селезенке могут хорошо просматриваться при КТ-сканировании, но быть невидимыми при МРИ. Даже при отключении магнита остается мощное магнитное поле, поэтому, прежде чем войти в помещение, где проводится обследование методом МРИ, следует оставить за его пределами все металлические предметы, содержащие железо. Это относится и к кредитным карточкам, с которых может быть стерта вся информация.

Ядерная медицина получила такое название потому, что предусматривает использование радиоактивных изотопов для локализации аномалий.

Использование различных изотопов разнообразными способами позволяет увидеть ткань, подлежащую исследованию. Обычно изотоп вводят путем инъекции в вену и после его поглощения органом или тканью определенную часть тела (или при необходимости все тело) перемещают перед специальной «камерой», измеряющей излучение и фиксирующей анатомический участок, на котором видно высокое или низкое излучение. Таким образом можно идентифицировать «холодные» или «горячие» точки. Интерпретация изменений требует высокой квалификации. Например, при простом ушибе кости возможно возникновение горячей точки, которое можно ошибочно принять за метастазы в костной ткани. По мере того как все больше проясняется характер специфического метаболизма некоторых опухолей, эти знания могут с пользой применяться в области изотопного сканирования.

Редкая опухоль, наблюдаемая у детей, — нейробластома — и даже еще реже встречающаяся опухоль взрослых феохромоцитома — поглощают соединение метайодбензилгуанидин (МИБГ). Его можно пометить изотопом и таким образом определить размер и локализацию опухоли. В некоторых сугубо специфических обстоятельствах можно использовать гораздо более высокую дозу излучения, чтобы вызвать гибель поглощающих это соединение клеток, однако пока такой подход носит экспериментальный характер.

Эндоскопия

Волоконная оптика дала возможность врачам модифицировать способы обследования полостей. Система линз, соединенных с пучками стекловолокна, позволяет просматривать полостные органы через гибкую трубку на расстояние вплоть до трех или более футов. В прошлом это расстояние ограничивалось прямыми участками органов.

Бронхоскопия представляет собой обследование легочных путей. С помощью жесткой трубки можно было обследовать только магистральный воздушный проход и несколько расположенных ниже протоков.

Теперь гибкие бронхоскопы дают возможность просматривать гораздо более глубокие участки легких и без труда брать необходимые пробы. При этом желательна помощь самого пациента, поэтому ему дают легкое, но очень эффективное седативное средство и производят местную анестезию верхних воздушных путей. Часто больные бывают в полном сознании и в то же время настолько спокойны, что даже проявляют интерес к производимой процедуре.

Эзофагоскопия, гастроскопия и дуоденоскопия представляют собой методы обследования верхнего отдела пищеварительного тракта, а именно пищевода (трубчатый орган, ведущий к желудку), желудка и двенадцатиперстной кишки (соединяющей желудок с тонкой кишкой). Для этого используют довольно крупный и вызывающий неприятные ощущения инструмент, поэтому пациентам часто дают более высокие дозы седативных средств, но многие из них находятся в полном сознании и могут выпить чашку чаю уже через час после процедуры. Однако во всех случаях, когда для анестезии прибегают к большим дозам таких средств, вождение машины полностью исключается до следующего дня.

Осмотр прямой кишки является частью обычного обследования. Хотя эта процедура вызывает у пациентов некоторый дискомфорт, врач, надев смазанную резиновую перчатку, может на ощупь обследовать различные ткани тазовых органов и на основании такого исследования установить отсутствие патологии.

Ректороманоскопия включает обследование прямой кишки и прилегающей к ней части кишечника жесткой трубкой. Во многих случаях это делают в амбулаторных условиях.

Колоноскопия предусматривает использование волоконнооптического аппарата для обследования всей толстой кишки, в том числе прямой. Для очищения кишечника необходим период подготовки, включающей изменение пищевого рациона и прием легких слабительных средств.

Цистоскопия. Для обследования мочевого пузыря трубку вводят через уретру в мочевой пузырь, где можно взять биопсийные пробы. Это обследование обычно проводят под легкой общей анестезией.