Уменьшает ли риск прогрессирования облучение параортальных лимфоузлов при раке шейки матки?

Химиолучевая терапия является стандартным методом лечения больных местнораспространенным раком шейки матки. Известно, что с увеличением стадии болезни возрастает риск метастатического поражения параортальных лимфоузлов с 6% при I стадии до 25% при III стадии. Это объясняет интерес к попыткам расширения полей лучевой терапии с целью включения в зону облучения параортальной зоны. Проведенные рандомизированные исследования в 80-90 гг. прошлого столетия показали, что облучение параортальных лимфоузлов уменьшает частоту рецидива в этой зоне, но сочетается при этом с высокой частотой осложнений. Новые технологии лучевой терапии позволяют подвести большие дозы с меньшим повреждением окружающих тканей, что сделало актуальным вновь оценить значение облучения параортальной зоны для улучшения прогноза и течения местнораспространенного рака шейки матки.

С этой целью авторы провели поиск литературы для определения всех проведенных рандомизированных исследований по изучению роли облучения параортальных лимфоузлов. Обязательные условия отбора исследований для данного анализа включали облучение малого таза для всех пациентов, получение всеми больными одинаковой химиотерапии и проведение рандомизации для назначения лучевой терапии на параортальную зону. У всех больных должны отсутствовать рентгенологические признаки метастазов в забрюшинные лимфоузлы. Авторы обнаружили 4 исследования, которые соответствовали данным критериям и включали 1000 больных: 506 получали лучевую терапию только на область малого таза и 494 больным дополнительно облучали параортальные лимфоузлы.

Облучение параортальных лимфоузлов достоверно уменьшило относительный риск рецидива в забрюшинном пространстве на 65% (р=0,0006) и риск появления отдаленных метастазов на 35% (р=0,03). Частота рецидивов в малом тазу была одинаковой в обеих группах. В группе облучения параортальных лимфоузлов отмечена тенденция к снижению относительной смертности на 32%, которая, однако, не достигла статистической достоверности (р=0,06).
Суммарная доза облучения на параортальную зону составила 45 Гр. У больных, получавших облучение параортальных лимфоузлов, чаще наблюдали проявления гастроинтестинальной токсичности 3-4 степени с тенденцией большей частоты летальных исходов вследствие осложнений лечения.

Авторы делают вывод, что расширение полей лучевой терапии и включение в зону облучения параортальных лимфоузлов достоверно улучшает прогноз больных раком шейки матки за счет уменьшения локального прогрессирования и уменьшения частоты отдаленного метастазирования. Создается впечатление, что параортальные лимфоузлы являются важным барьером на пути лимфогенной диссеминации и последующей гематогенной диссеминации и являются естественным резервуаром опухолевых клеток. Вместе с тем, авторы воздерживаются от рекомендации рекомендовать всем больным проведение лучевой терапии на эту зону. Во-первых, в анализированные исследования были включены больные с различными стадиями заболевания, начиная от IB и заканчивая IVB, с различным риском наличия метастазов в параортальной зоне. Во-вторых, только в одном исследовании в качестве химиотерапии была использована современная цисплатин-содержащая комбинация. Возможно, что современная химиотерапия, проводимая на фоне лучевой терапии малого таза, способна эффективно элиминировать микрометастазы в лимфоколлекторах. В-третьих, для больных стадиями IA-IIA возможной опцией является хирургическое удаление параортальных лимфоузлов или взятие биопсии. И хотя хирургическое стадирование забрюшинных лимфоузлов не стало рутинным подходом, возможно, что адъювантная лучевая терапия в случае обнаружения метастазов в удаленных лимфоузлах будет обладать наибольшей эффективностью.

Поэтому рекомендация по проведению профилактической лучевой терапии в случае отсутствия признаков метастазирования в параортальной зоне или в случае обнаружения микрометастазов в хирургически удаленных лимфоузлах не может быть дана по результатам проведенного анализа. Полученные данные о том, что облучение параортальной зоны может улучшать прогноз больных раком шейки матки, должны послужить стимулом для проведения тщательно спланированных рандомизированных исследований.